Профилактика внезапной смерти у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
Не нужно говорить о том, насколько актуальна проблема внезапной смерти.
Наибольшей статистикой обладают Соединенные Штаты - в этой стране внезапная смерть это убийца номер один. То есть она ежегодно уносит более 450 тысяч жизней. И это гораздо больше, чем четыре последующие причины смерти вместе взятых: это инсульты, рак легкого, рак молочной железы и ВИЧ-инфекция. То есть это действительно в настоящее время проблема номер один не только в кардиологии.
Если мы посмотрим на структуру внезапной сердечной смерти, то увидим, что 88% – это все-таки жизнеугрожающие аритмии, то есть внезапную сердечную смерть можно с полным правом прировнять по терминологии к внезапной аритмической смерти. Если мы теперь посмотрим на структуру жизнеугрожающих аритмий, то мы увидим, что первичная фибрилляция желудочков развивается очень редко.
Брадиритмическая смерть – тоже довольно редкая ситуация. Тахикардии по типу «пируэт» редко бывают причиной смерти. А наиболее частая ситуация – это быстрая желудочковая тахикардия, которая начавшись, затем трансформируется в трепетания желудочков, затем в крупноволновую фибрилляцию желудочков, затем в мелковолновую фибрилляцию желудочков, и все завершается уже вторичной асистолией.
Мы видим, что на весь этот процесс уходит всего лишь несколько минут. И также мы знаем, что успешность реанимационных действий определяется временем. Каждую минуту шансы спасти жизнь пациента убывают на 10%. Поэтому если мы начали реанимационные мероприятия к девятой минуте, то вероятность эта составляет не более 10%, а если мы начали реанимационные мероприятия в течение первой минуты, то это как раз наибольшие шансы спасти пациента. Именно поэтому реаниматологи говорят о так называемой «золотой» первой минуте. Естественно, в течение истории развития кардиологии существовала масса социальных аспектов, социальных мероприятий, задачей которых как раз и было максимально приблизить медицинскую помощь, чтобы реанимация была оказана пациенту в течение первой минуты.
Здесь представлены некоторые из таких социальных стратегий. Прежде всего, это территориальная концентрация больных с сердечной патологией. Эта концепция развита в некоторых столицах, в некоторых странах, где пациенты с тяжелой сердечной патологией имеют льготы на заселение в отдельных районах, которые, что называется, нашпигованы специализированными кардиологическими учреждениями. Тогда специализированная помощь поспевает в течение нескольких минут.
Затем, специализированные автомагистрали, по которым разрешается проезд именно кардиологических реанимобилей, которые лишены ограничений скорости и светофоров, и могут развивать скорость более 100 километров в час. Опять же, за считанные минуты врач может оказаться в любом районе города. Еще больше проблему пробок решает так называемая служба воздушной медицины, кардиологической медицины.
Наконец, в Соединенных Штатах в конце 80-х годов активно разрабатывались так называемые программы Ранней Дефибрилляции. Они были направлены на то, чтобы первый же человек, который увидел падение другого человека, начал реанимационные действия, используя наружные автоматические дефибрилляторы. Это, что называется, умные устройства, которые способны самостоятельно распознать состояние ритма пациента. И если это состояние жизнеугрожающее, они будут проводить кардиоверсию по специальной технологии, по специальному алгоритму. Эта программа включала информированность обычного населения, массовое размещение наружных автоматических дефибрилляторов в тех местах, где происходит максимальный выплеск эмоций: это стадионы, аэропорты, железнодорожные вокзалы, кинохолдинги, казино и так далее; и систему видеонаблюдения. Все эти социальные программы, конечно, приносят определенную большую пользу. Но тем не менее, мы не должны забывать, что все они рассчитаны на первую помощь окружающим для того, чтобы окружающие люди обнаружили сердечную катастрофу. В то же время мы знаем, что 40% всех случаев внезапной смерти возникает без каких-либо свидетелей. И 80% всех случаев внезапной смерти возникает не в обществе, а как раз в домашних условиях. И помимо этого мы также знаем, что сроки дефибрилляции, сроки реанимации все же не смогли сократиться до этой первой, так называемой «золотой» минуты.
Если использовать современные бригады «скорой помощи» в крупных мегаполисах, то в среднем помощь начинается на 24-й минуте. Если медицинские городки – это шестая минута. Специализированные автомагистрали – пятая минута, вертолеты – четвертая минута. Программа Ранней Дефибрилляции все-таки начинает действовать, начиная со второй минуты после падения пациента. И обратите, пожалуйста, внимание, только имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, полностью автоматически имплантируемое устройство, позволяет нанести этот первый живительный разряд, первый шок в течение первых 30-ти секунд. Поэтому они, естественно, не имеют никакой альтернативы не в плане других социальных мероприятий, не в плане медикаментов.
Поэтому в отношении имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов нельзя сказать ничего другого кроме того, что это устройство для спасения жизни. В настоящее время эти устройства по размерам сократились фактически до размеров электрокардиостимуляторов. И мы здесь видим пример распечатки из этого устройства, когда данное устройство обнаружило опасную, жизнеугрожающую аритмию, трепетание желудочков. Нанесло разряд 10 джоулей и восстановило синусовый ритм. Обратите, пожалуйста, внимание, что на все это потребовалось всего семь секунд. То есть жизнеугрожающая, опасная ситуация проходила в течение семи секунд. Конечно же, ни о какой другой альтернативе в плане профилактики внезапной смерти, внезапной аритмической смерти, мы говорить больше не можем.
Какие же пациенты относятся к категории наибольшего риска в плане внезапной смерти? Давайте посмотрим на наиболее распространенную стратификацию рисков Биггера.
Биггер разделил риск внезапной смерти на три класса.
Это доброкачественные ситуации, потенциально злокачественные ситуации и злокачественные ситуации.
В основу легли три фактора. Это поражение сердца, это структура аритмии и клиника, которая имеется у пациента. Причем главенствующее значение Биггер отдал именно степени поражения сердца. Если оно отсутствует – это доброкачественный класс, если имеется грубая сердечная патология – это второй класс.
И, если имеется осложненная, грубая сердечная патология, сниженная фракция выброса, выраженная гипертрофия, аневризма левого желудочка – это третий класс.
Структура аритмии имеет уже подчиненное значение.
Таким образом, если пациент имеет устойчивую желудочковую тахикардию, но при этом у него совершенно анатомически здоровое сердце, отсутствует сердечная патология, то этот пациент все же оказывается в первом классе. То есть в доброкачественном классе по риску внезапной смерти. И напротив, если пациент имеет только лишь желудочковые экстрасистолы, единичные экстрасистолы, но при этом низкую фракцию выброса – ниже 40% – он оказывается, тем не менее, в третьем классе, то есть имеет злокачественный класс по риску внезапной смерти.
Таким образом, именно фракция выброса является главным, самым важнейшим фактором риска внезапной смерти, в котором уже растворены все остальные, другие факторы. И фракция выброса ниже 30% повышает риск внезапной смерти более чем в восемь раз.
Мы знаем, что существует множество кардиологических препаратов. Мы знаем многочисленные исследования, в которых эти препараты показали снижение смертности больных с сердечной патологией: и бета-блокаторы, и аспирин, статины, ингибиторы АПФ. Но посмотрите, пожалуйста, несмотря на снижение общей смертности, во всех этих исследованиях высок уровень внезапной смерти. Половина пациентов в этих исследованиях погибала именно внезапно. Поэтому не секрет, что, конечно же, существовали исследования, при которых кардиовертеры-дефибрилляторы исследовались у пациентов именно с сердечной недостаточностью, где главной мишенью была не желудочковая аритмия, а именно низкая систолическая функция левого желудочка.
И первым таким исследованием было исследование Madit. В нем участвовало 196 пациентов.
Все эти пациенты перенесли ранее инфаркт миокарда. Обратите, пожалуйста, внимание, что они имели неустойчивую желудочковую тахикардию.
Неустойчивая желудочковая тахикардия – это аритмия, которая существует в течение не более 20-ти секунд. То есть это аритмия, которая случайно выявлялась при суточном мониторировании.
Все пациенты имели низкую фракцию выброса. И этим пациентам проводилось внутрисердечное электрофизиологическое исследование, при котором была индуцирована мономорфная желудочковая тахикардия. И она была рефрактерна к внутривенному введению прокаинамида – мощного антиаритмического препарата.
Понятно было, что если такая злокачественная ситуация, то, конечно, кардиовертеры должны оказать мощный профилактический эффект в плане внезапной смерти. И действительно, кардиовертеры-дефибрилляторы на 75% повысили выживаемость пациентов по сравнению с традиционной терапией.
Следующее исследование – это исследование Mustt. Оно имело несколько запутанный дизайн. Но нас должно интересовать, что это, опять же, были пациенты, перенесшие инфаркт миокарда. Но фракция выброса была повышена уже до 40%. Опять же, все пациенты прошли электрофизиологическое внутрисердечное исследование. У всех была индуцирована желудочковая тахикардия. И после этого пациенты были рандомизированы на основе электрофизиологического тестирования. Часть пациентов получили кардиовертеры-дефибрилляторы, а часть пациентов получили антиаритмические препараты на основе внутрисердечного электрофизиологического исследования. Это были самые разные препараты: Амиодарон, Соталол, препараты первого «А» класса. И 46% получили кардиовертеры-дефибрилляторы.
В результате, когда оценили пятилетнюю смертность, оказалось, что терапия, которая подбиралась на основе внутрисердечного ЭФИ, снижала пятилетнюю смертность этих пациентов. Но когда эта терапия была разложена на две ветви, оказалось, что имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов на основе ЭФИ действительно в два раза снижала пятилетнюю смертность.
А вот обратите, пожалуйста, внимание. Антиаритмические препараты, которые подбирались на основе ЭФИ, наоборот, повышали пятилетнюю смертность. Именно в результате этого исследования тактика ведения больных изменилась. И в настоящее время не требуется проводить пациентам группы высокого риска внутрисердечное электрофизиологическое исследование. Что называется, исследователи сконцентрировались максимально на единственном факторе, а именно – на фракции выброса.
Следующее исследование – Definite – впервые обратилось к неишемической сердечной недостаточности. Это 458 пациентов с фракцией выброса ниже 35%. Опять же, давайте посмотрим, что желудочковые события были совершенно асимптомными. В результате аритмическая смертность уменьшилась на 80% под влиянием кардиовертеров-дефибрилляторов. Но когда оценили общую смертность, оказалось, что она тоже снизилась на 35%, но эти различия были не достоверны. Поэтому данное исследование на время пока приостановило изучение кардиовертеров у пациентов с неишемической этиологией.
Следующее исследование – это исследование Madit-II, которое вновь вернулось к постинфарктным пациентам. Обратите, пожалуйста, внимание, что критерий включения не имеет никакого аритмического критерия. Это перенесенный инфаркт и низкая фракция выброса. Пациенты разделялись на две группы. Кардиовертер-дефибриллятор получили 742 пациента. В результате пациенты из группы кардиовертеров-дефибрилляторов имели на 31% лучше выживаемость по сравнению с пациентами, которые получали традиционную терапию.
И наконец, последнее, наиболее крупное исследование SCD-HeFT. Оно включало более двух тысяч пациентов, длительное, многолетнее наблюдение. Оно, опять же, вернулось к любой форме сердечной недостаточности. В это исследование входили пациенты как с ишемической, так и с неишемической недостаточностью. Главным критерием была низкая фракция выброса. И опять же, обратите внимание: на момент включения не было никаких аритмических показаний для имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов и стимуляторов. Исследование проходило в 168 центрах Северной Америки и Новой Зеландии. Пациенты делились на три группы: пациенты, получающие плацебо, Амиодарон или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
В результате пятилетняя смертность оказалась наименьшей в группе имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов. Итак, кардиовертеры-дефибрилляторы на 23% достоверно снижали смертность в группе этих пациентов. А вот влияние Амиодарона было совершенно недостоверным. Причем такое положительное влияние кардиовертеров-дефибрилляторов было отмечено и при ишемической сердечной недостаточности, и также у пациентов с неишемической сердечной недостаточностью: они снизили смертность на 27%. Таким образом, это исследование окончательно определило показания, а именно: тяжелая систолическая дисфункция, независимо от ее этиологии.
На какие же виды смертности влияют кардиовертеры?
Прежде всего, конечно, на аритмическую смертность. Они на 61% в среднем снижают вероятность гибели от жизнеугрожающих аритмий. В результате этого снижается и сердечная смертность, потому что финалом многих сердечных катастроф также является фибрилляция желудочков. И наконец, общая смертность также в результате снижается на 31%.
Этот анализ исследования Madit-II показывает, кто является идеальным пациентом для имплантации кардиовертера. Это пациент, независимо от возраста и пола, но это пациент с наименьшей фракцией выброса, и в то же время с наименьшим функциональным классом сердечной недостаточности. То есть идеальный пациент для кардиовертера-дефибриллятора – это пациент, имеющий крайне низкую систолическую функцию левого желудочка, но в то же время и мягкую клинику сердечной недостаточности, не терминальную – проявление сердечной недостаточности.
Как же в настоящее время звучат показания к имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов у пациентов с сердечной недостаточностью? Первое показание – это ишемическая сердечная недостаточность с фракцией выброса ниже 40%. При этом существует определенная приписка: не ранее, чем через 40 дней после перенесенного инфаркта миокарда. Откуда взялось это дополнение? Было проведено исследование Dinamit, в котором кардиовертеры-дефибрилляторы пытались имплантировать в ранние сроки после инфаркта миокарда – до 40-го дня. Это были, опять же, пациенты с крайне низкой фракцией выброса. Но в результате оказалось, что смертность в обоих группах – у пациентов, имеющих дефибрилляторы и не имеющих его – совершенно не различалась. То есть тактика установки дефибрилляторов в ранние сроки после инфаркта миокарда себя не оправдала.
Если мы говорим о неишемической этиологии, неишемической сердечной недостаточности, то это должна быть фракция выброса ниже 35%.
И третья группа – это пациенты, которые ожидают трансплантацию сердца вне стационара.
Хотелось бы привести один пример. Это молодой мужчина 33-х лет, который имел дилатационную кардиомиопатию. Фракция выброса – 23%, функциональный класс сердечной недостаточности – три. У этого пациента изначально не было никаких аритмических показаний для установки дефибриллятора. То есть он имел лишь единичную желудочковую систолию, никаких желудочковых тахикардий никогда у него не отмечалось. Кардиовертер-дефибриллятор был имплантирован у него в 2005 году. Обратите, пожалуйста, внимание: прошло 11 месяцев перед тем, как аппарат впервые сработал. И на распечатке, полученной из этого устройства, мы видим причину срабатывания. У пациента действительно возникла быстрая желудочковая тахикардия с частотой 220 ударов в минуту. И она была эффективно купирована единственным разрядом кардиовертера-дефибриллятора. В последующем этот пациент у нас регулярно наблюдался. Ему была выполнена трансплантация сердца. И в настоящее время этот пациент жив.
Давайте теперь обратимся к тому, что было бы, если бы этот пациент не имел в это время, 2 октября 2006 года, кардиовертера-дефибриллятора – аппарата, который (еще раз хотел бы подчеркнуть) был поставлен профилактически у пациента, который не имел никакие аритмические события.
Но существует группа больных, которым не показана имплантация кардиовертера. Это пациенты, у которых ожидаемая продолжительность жизни в удовлетворительно функциональном классе составляет менее одного года. Формулировка очень сложная, ее необходимо трактовать так. Это пациенты, которые имеют внесердечную патологию, очень тяжелую, полиорганную патологию, которая не позволяет прогнозировать сохранение качества жизни в течение длительного времени. То есть эти пациенты, вероятно, погибнут от внесердечной патологии.
Вторая группа – это пациенты с четвертым функциональным классом сердечной недостаточности. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора у них не показана в связи с тем, что эти пациенты погибают в основном от проявления сердечной недостаточности, от сердечных катастроф, по сравнению с пациентами из более мягких функциональных классов, которые погибают в основном от внезапной сердечной смерти, от жизнеугрожающих аритмий.
И наконец, не показана имплантация кардиовертера пациентам в том случае, если они нуждаются в выполнении реваскуляризации миокарда. Это показание, опять же, подтверждено многоцентровым исследованием. Исследование CABG-PATCH, которое проводилось в конце 90-х годов. В него включались пациенты с ишемической сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса. Казалось бы, пациенты, подходящие под имплантацию кардиовертера. Но эти пациенты нуждались в аортокоронарном шунтировании. И они делились на две группы. Одна группа – это пациенты с изолированным аортокоронарным шунтированием, вторая группа – это пациенты, которым во время шунтирования проводилась также имплантация кардиовертера.
В результате, обратите, пожалуйста, внимание: двухлетняя смертность была совершенно неразличима. То есть пациенты, которым показана кардиохирургическая коррекция заболевания, не нуждаются в имплантации кардиовертера. Им необходимо прежде всего корректировать причину тяжелой систолической дисфункции.
Таким образом, уважаемые коллеги, многие врачи считают, что кардиовертеры-дефибрилляторы всегда связаны с какими-то жизнеугрожающими аритмиями, необходима желудочковая тахикардия или перенесенная внезапная смерть – это совершенно не так. Главным кандидатом для имплантации кардиовертера являются пациенты в состоянии высокого риска внезапной смерти. Если у вашего пациента имеется фракция выброса ниже 40%, тем более ниже 35%, он имеет функциональный класс сердечной недостаточности от первого до третьего, ему невозможно выполнить радикальную кардиохирургическую коррекцию, ангиопластику, аортокоронарное шунтирование, протезирование клапанов и так далее, то этому пациенту абсолютно показана имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Также многие доктора говорят: «Это очень дорогой подход, это не для нашей страны. И наши отечественные пациенты никогда не получат кардиовертер-дефибриллятор». Это совершенно не так. Давайте посмотрим на этот слайд. Один из важнейших экономических критериев – это критерий Number Needed to Treat: сколько пациентов, сколько лет нужно пролечить для того, чтобы спасти один год жизни какому-либо пациенту. Оказывается, что кардиовертеры-дефибрилляторы являются наиболее удобным, наиболее рациональным в экономическом плане подходом. Они оказываются более экономически оправданы, чем ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, статины и Амиодарон, если говорить о профилактике внезапной сердечной смерти.
И мы видим, что даже в Соединенных Штатах, где показания к имплантации кардиовертеров очень расширены, эти устройства финансируются значительно меньше, по сравнению с огромным полем фармакотерапии кардиологических больных.
В 1998 году наибольшая категория больных с имплантируемыми дефибрилляторами – это были пациенты, которые раньше перенесли внезапную смерть. Затем, в начале 2000-х годов, наибольшая категория больных были пациенты с желудочковыми тахикардиями, то есть, что называется, аритмические показания для имплантации устройств. И наконец, в течение последних четырех лет наибольшую категорию пациентов составляют больные из группы высокого риска, которые еще не имеют каких-либо аритмических событий.
Если вы наблюдаете пациента с низкой фракцией выброса, которому не показано или невозможно радикальное кардиохирургическое вмешательство, то его целесообразно направить к интервенционному аритмологу. И этому пациенту будет по бюджетному финансированию совершенно бесплатно имплантировано такое сложное, умное устройство.