Психотерапия детей, страдающих бронхиальной астмой

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук - Минск 2003

Актуальность темы диссертации

По данным Всемирной Организации Здравоохранения бронхиальная астма входит в число ведущих форм патологии по многим показателям (распространенность, тяжесть, экономические затраты на лечение и восстановление трудоспособности). Заболеваемость бронхиальной астмой за последние 10 лет возросла более чем на 50%. Ежегодно во всем мире от бронхиальной астмы умирают около 2 – 4 тысяч человек. Она является третьей по частоте причиной ограничения трудоспособности и пятой по ее утрате у больных моложе 35 лет [Зиновский В.И., 1999].  Высокий уровень распространенности бронхиальной астмы во все периоды детства, включая детей старшего возраста, позволяет считать ее частым заболеванием, нарушающим жизненную и физическую активность ребенка, приводящую к пропускам в школе, создающую социально – психо- логические проблемы в семье и имеющим существенное экономическое значение [Жерносек В.Ф., 1999, Исаев Д.Н., 2000].

В настоящее время убедительно доказано, что астма является гетерогенным заболеванием. В основе ее развития лежит целый ряд наследственных факторов, определяющих генетическую предрасположенность к ней [Суковатых Т.Н., Жерносек В.Ф.,1993]. Психосоциальные, психологические, поведенческие факторы на этом фоне играют роль разрешающих или провоцирующих и определенным образом влияют на течение заболевания. В ряде случаев они предшествуют развитию астмы, а иногда начинают действовать уже на фоне заболевания [Tetzlaff K., Leplow В., Staud R.D., 1994]. Установлено, что практически на всех этапах болезни у детей с бронхиальной астмой имеют место психические расстройства разнообразного характера. Они обусловлены многими факторами: социальной дезадаптацией, явлениями хронической гипоксии, побочным действием медикаментов и многими другими причинами, связанными с основным заболеванием [Иванова Н.А., 1989, Исаев Д.Н., 2000].

Большинство работ по изучению психической сферы детей, страдающих бронхиальной астмой, выполнено либо в психологических категориях, либо в форме описания выявленных нарушений на уровне симптомов и синдромов, без учета диагностических критериев Международной классификации психических расстройств (МКБ – 10). Исследование психических расстройств у детей с бронхиальной астмой в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10 позволит более целостно подходить к анализу данной проблемы и обеспечивать дифференцированный подход применения психотерапии в комплексном лечении детей, страдающих бронхиальной астмой. Раннее выявление психопатологической симптоматики и своевременное оказание психотерапевтической помощи детям с бронхиальной астмой позволит повысить эффективность лечения психических расстройств у данной категории пациентов, улучшить социальную адаптацию, скорректировать систему внутрисемейных отношений, что в целом окажет положительное влияние на течение основного заболевания. Данное исследование намечает перспективы внедрения комплексных методов работы врачей соматической практики (педиатров, аллергологов) совместно с психиатрами и психотерапевтами, что представляет социальную значимость, так как затрагивает проблемы здоровья и качества жизни растущего поколения и решает многие психологические проблемы в семьях больных детей.

Гипотеза

Психосоциальные, психологические и поведенческие факторы играют значительную роль в генезе бронхиальной астмы. Они могут стоять у истоков заболевания, сопутствовать ему, возникать вторично на фоне прогрессирования хронического аллергического воспалительного процесса в бронхах или являться следствием нежелательных эффектов медикаментозной терапии. У детей с хронической патологией формируются особенности психосоциальной дезадаптации. Это в свою очередь ухудшает проведение адекватных лечебно-оздоровительных мероприятий. Интегративная модель психотерапевтической помощи предполагает применение взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом психопатологических особенностей пациентов и клинической картины заболевания. Включение ее в комплексную терапию бронхиальной астмы позволит воздействовать на организм в целом (на его психическую и биологическую составляющие), что поможет повысить эффективность основного курса базисной терапии.

Практическая значимость полученных результатов

Разработана и внедрена в практику комплексная программа интегративной психотерапии детей, страдающих бронхиальной астмой, позволившая повысить эффективность лечения психических расстройств у данной категории пациентов, осуществить коррекцию дисфункциональных внутрисемейных отношений, улучшить социальную адаптацию, что в целом оказало положительное влияние на течение основного заболевания. Результаты работы были внедрены в лечебно-диагностическую и профилактическую деятельность Минского городского детско-подросткового психоневрологического диспансера и аллергологического отделения 4-ой городской детской клинической больницы г. Минска. На основании полученных результатов разработана и издана «Инструкция по оказанию психопрофилактической и психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой». Инструкция утверждена и рекомендована для практического использования Экспертной Комиссией Министерства Здравоохранения Республики Беларусь 29 апреля 2002 года.

Экономическая значимость

Своевременное оказание психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой, позволит повысить эффект базисной терапии, сократить сроки стационарного и амбулаторного лечения, снизить количество пропусков школьных занятий и пребывание родителей на больничном листе по уходу за ребенком, что принесет экономический эффект.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Дети, страдающие бронхиальной астмой, имеют определенные клинико- психологические особенности и высокий риск возникновения психических расстройств, что усугубляет клиническое течение основного заболевания, и приводит к процессам социальной дезадаптации.
2. Психопатологические расстройства занимают существенное место в общей картине болезни, имея самостоятельное диагностическое, терапевтическое и прогностическое значение, что обуславливает необходимость их своевременной диагностики и лечения. 3. Наиболее адекватный подход построения психотерапевтической тактики основывается на учете личностных особенностей, психопатологической симптоматики, характера внутрисемейного функционирования и клинической картины заболевания. 4. Включение интегративной психотерапии в комплексную программу лечения детей, страдающих бронхиальной астмой, способствует улучшению психического состояния больных, обеспечивает полноценную социально- психологическую адаптацию, что, в целом, повышает эффективность лечения астмы по сравнению с изолированным применением базисной терапии.

Личный вклад соискателя

Автором выполнено клинико-психологическое, клинико-психопатологическое и катамнестическое обследование 102 детей, страдающих бронхиальной астмой, в возрасте от 5 до 10 лет. Произведена статистическая обработка и анализ результатов их обследования. Разработана и внедрена в клиническую практику комплексная программа интегративной психотерапии детей, страдающих бронхиальной астмой. На основании полученных результатов издана «Инструкция по оказанию психопрофилактической и психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой» в соавторстве с научным руководителем, кандидатом медицинских наук, доцентом Головачом А. А. и научным консультантом, доктором медицинских наук, профессором Беляевой Л. М. (личный вклад соискателя – 80%).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Исследование проводилось на базе аллергологического отделения 4-ой детской клинической больницы и Минского городского детско-подросткового психоневрологического диспансера. Основную клиническую группу составили 102 ребенка, страдающие атопической формой бронхиальной астмы. Критериями отбора являлись: 1) верифицированный диагноз бронхиальной астмы; 2) возможность достаточно полного клинического, динамического и катамнестического наблюдения; 3) согласие родителей на проводимое исследование; 4) возраст больных от 5 до 10 лет; 5) пациенты обоего пола. Из выборки исключались дети, страдающие самостоятельными формами других аллергических заболеваний, в частности атопическим дерматитом. Контрольную группу составили 80 практически здоровых детей (группы сопоставимы по полу и возрасту). В процессе лечения все пациенты были разделены две клинические группы. В первую группу (52 человека) вошли пациенты, в лечении которых применялся комплексный подход - базисная терапия бронхиальной астмы в сочетании с интегративной психотерапией. Во вторую группу (50 человек) вошли пациенты, получавшие только базисную терапию бронхиальной астмы. Базисная терапия проводилась по общепринятым протоколам и медикаментозным схемам, предусматривающим форму и степень тяжести заболевания, она назначалась врачами-аллергологами. Исследование проводилось по единой схеме и включало в себя методы клинико-психопатологического и клинико-катамнестического наблюдений, дополненных блоком психометрического исследования психического состояния и свойств личности с использованием стандартизированных шкал и проективных методик. Полное клинико-психологическое обследование проводилось дважды – до начала лечения и после его окончания. Диагностика бронхиальной астмы осуществлялась врачами отделения Республиканского центра детской аллергологии на базе 4-ой детской клинической больницы г. Минска на основании общепринятых диагностических критериев. Для оценки психопатологических проявлений применялись диагностические критерии МКБ-10 (Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра).

В результате обследования с использованием проективных рисуночных тестов выявлено следующее: для детей, страдающих бронхиальной астмой, характерны эмоциональная неуравновешенность, тревожность, замкнутость, наличие проблем межличностного общения, признаки компенсаторной агрессивности. Для всех показателей установлена статистическая достоверность (Р<0,001, Р<0,05) (сравнение с показателями детей контрольной - 10 - группы). Степень эмоционально – личностных нарушений возрастала пропорционально утяжелению клинических проявлений бронхиальной астмы. Предпринятое в нашей работе исследование уровней реактивной и личностной тревожности по шкалам Спилбергера у детей, страдающих БА, в возрасте старше 9 лет выявило статистически достоверное (Р<0,05) повышение указанных показателей (сравнение с контрольной группой). В сумме средние и высокие показатели реактивной тревожности встречались у 67,10 % детей основной клинической группы и у 15,79 % детей контрольной группы; личной тревожности - у 75,00 % и у 21,05 % детей клинической и контрольной групп соответственно, что расценивалось нами, как тенденция у детей с бронхиальной астмой воспринимать достаточно широкий спектр ситуаций угрожающих своей самооценке и жизнедеятельности, снижая у них этим порог устойчивости к стрессам. Рисуночный тест тревожности для дошкольников и детей младшего школьного возраста так же указывал на то, что дети с бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми достоверно чаще (Р<0,001) имели более высокие показатели индекса тревожности, причем его уровень возрастал по мере утяжеления течения бронхиальной астмы. Интерпретация теста Люшера показала, что у детей с бронхиальной астмой отчетливо проявлялись тенденции смещения основных цветов на 6-ую, 7-ую позиции, а дополнительных – на первые места.

В целом, подобные результаты свидетельствуют о наличии тревожности, переживании страха, огорчения, стресса, отсутствии нормальной компенсации и расцениваются, как недостаточная эмоциональная приспособленность ребенка к тем или иным социальным ситуациям, что необходимо учитывать при проведении психокоррекционной работы. Нами было проведено исследование особенностей внутрисемейных отношений, что позволило выявить преобладание в семьях детей, страдающих бронхиальной астмой, негармоничных типов воспитания. Они встречались достоверно чаще, чем в семьях здоровых детей (в 57,14% к 10,0% случаев соответственно, Р < 0,001). Интерпретация рисуночного теста «Рисунок семьи» подтверждала наличие внутрисемейных проблем в обследуемых семьях. В рисунках больных детей проявлялись признаки психологического дискомфорта в семье, чувства собственной незначительности и незащищенности, эгоцентризма и демонстративности, что доказывает важность включения семейной психотерапии в интегративную модель психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой. Психические расстройства у детей, страдающих бронхиальной астмой, в соответствии с диагностическими критериями МКБ – 10, были диагностированы в 50,98 % случаев от общего числа пациентов клинической группы: аффективные – в 6,86 % случаев; невротические и соматоформные – в 14,71 %; - 11 - эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся в детском и подростковом возрасте – у 29,41 % пациентов. Невротические и соматоформные расстройства усложняли клиническое течение бронхиальной астмы, так как включали в себя черты ипохондричности, болезненной тревоги и опасений, что нередко вызывало негативные установки на лечение. Эмоциональные нарушения и расстройства поведения носили нестойкий, волнообразный характер, обострялись с утяжелением соматического состояния и увеличением психоэмоциональных нагрузок, часто сочетались с другими невротическими проявлениями: эмоциональной лабильностью, раздражительностью, капризностью, плаксивостью, нарушениями сна. Сочетание с соматической ослабленностью детей усиливало силу и стойкость отрицательного аффекта психотравмирующих переживаний, ослабляя «механизмы психологической защиты».

Прослеживалась зависимость возникновения частоты психических расстройств от тяжести течения бронхиальной астмы. Так, психические расстройства среди детей, страдающих тяжелым течением бронхиальной астмы, были выявлены в 82,35 % случаев (Р<0,05). Они отличались преимущественно аффективным характером и расстройствами поведения. У пациентов с легкой и средней степенью тяжести психические расстройства диагностированы в 30,56 % и 55,10 % случаев соответственно (Р<0,05). Приведенные выше результаты доказывают значимость разработки и включения интегративной психотерапии в комплексное лечение детей, страдающих бронхиальной астмой. Предлагаемая нами модель интегративной психотерапии основывалась на дифференцированном и индивидуальном подборе психотерапевтических методик, оптимально соответствовала цели и задачам терапии, позволила оказать помощь детям с бронхиальной астмой, как в условиях стационара, так и в условиях амбулаторной практики. Задачами терапии являлись: ¾ восстановление нарушенного психического здоровья ребенка, страдающего бронхиальной астмой; ¾ облегчение течения основного заболевания; ¾ нормализация межличностных и внутрисемейных отношений; ¾ обеспечение полноценной социально-психологической адаптации ребенка, страдающего бронхиальной астмой. В условиях стационара метод интегративной групповой психотерапии имел явные преимущества в силу своей эффективности и экономической целесообразности. Он позволил оказать медицинскую и психологическую помощь максимально возможному количеству детей, которые в ней нуждались. Дети охотно принимали участие в работе психотерапевтических групп, так как - 12 - этот вариант психотерапии изначально был психологически приемлемым для них, и не имел побочных эффектов. Интегративная групповая психотерапия позволяла снять тревогу, вызванную госпитализацией детей, повысить интерес к лечебно – оздоровительным мероприятиям. Для установления доверительного психологического контакта между психотерапевтом и ребенком, уменьшения тревоги по поводу лечения в группе, нами предварительно проводились 2 – 3 сессии индивидуальной психотерапии. Переход на индивидуальную форму работы осуществлялся и в тех случаях, когда у ребенка отмечалось стойкое нежелание работать в группе, либо из-за выраженного расстройства поведения, либо по другим каким-то причинам.

Приводим критерии комплектования групп: 1) расширенные возрастные границы: с 5 до 8 лет и с 8 до 10 лет ; 2) разнополая группа, открытого характера; 3) частота встреч – 3-4 раза в неделю; 4) средняя длительность сессии – 1 час; 5) общее количество сессий – 10 – 12. Противопоказанием для включения пациента в группу являлись приступный и ранний постприступный периоды бронхиальной астмы. Работа в группе начиналась с игровой терапии с последующим присоединением сказкотерапии с активизирующими и мобилизирующими метафорами и элементами арт - терапии (совместное рисование, лепка, скульптура). Также использовались: психодрамматические техники («обмен ролями», «мой двойник»), способствующие большей степени личностного раскрытия и выработке более эффективных моделей поведения; кинетическая психотерапия (техники: «поймай мяч», «бомбардировка», «замораживание»), обучающая навыкам адекватного выражения своих чувств непосредственно в момент их переживания, развивающая навыки эмоциональной коммуникации; бихевиоральная терапия (десенсибилизация, контрактная программа по Б. Скиннеру) с целью подкрепления или подавления отклоняющихся форм поведения; гипносуггестивная терапия, направленная на активизацию личностных ресурсов.

Учитывая цель и задачи психотерапии, возрастной состав и характерные психологические особенности семей детей, страдающих бронхиальной астмой, на амбулаторном этапе в качестве терапии выбора мы предпочли методику игровой семейной психотерапии. Направленность лечения определялась индивидуальным содержанием семейных проблем и складывалась из следующих этапов: ¾ начального этапа (этапа первичной диагностики); ¾ этапа формирования терапевтического запроса; ¾ этапа терапевтической интервенции; ¾ этапа терминации (подведения итогов работы). Наиболее оптимальными критериями психотерапевтических сессий были следующие: средняя длительность – 1,5 – 2 часа, частота встреч – 1 сессия в - 13 - неделю, с постепенным переходом на 2 – 3 сессии в месяц, количество встреч – 10 – 12. Подбор детей в первую клиническую группу (N=52) для проведения комплексной терапии (БТ+ИПТ) осуществлялся случайным образом после проведения клинического и экспериментально-психологического обследования. В общей сложности дети первой клинической группы находились под нашим активным наблюдением от шести до двенадцати месяцев. Наблюдение включало этапы индивидуального консультирования, групповой терапии в условиях стационара, семейной терапии и индивидуальной психотерапии (по мере надобности) в условиях амбулаторно-поликлинической помощи. В среднем, отводилось около 42 психотерапевтических часов на каждого пациента. Психические расстройства у детей первой клинической группы были выявлены в 51,92 % случаев (у 27 из 52 пациентов), у детей второй клинической группы – в 50,00 % случаев (у 25 из 50 пациентов).

Анализ результатов эффективности лечения детей первой и второй клинических групп показал, что редукция психопатологической симптоматики успешнее достигалась у пациентов первой группы, то есть у тех, которым наряду с базисной терапией проводилась интегративная психотерапия (рис.1).  Так, после проведенного лечения, клиническое улучшение психоэмоционального состояния отмечено у 23 (85,19 %) детей первой клинической группы и только у 9 (36,00 %) детей второй клинической группы. Состояние без значительной клинической динамики отмечалось – у 4 (14,81 %) и у 16 (64,0 %) детей соответственно, что является статистически достоверным (Р<0,001). Стабилизация и положительная клиническая динамика течения бронхиальной астмы также достоверно чаще (Р<0,05) наблюдались у детей в группе, где применялся комплексный подход (БТ + ИПТ): у 39 (75,0 %) детей первой и у 26 (52,0 %) второй группы (рис. 2). Позитивный результат комплексной программы лечения подтверждался статистически достоверным улучшением (Р<0,001) клинико-психологических показателей: снижением уровня реактивной и личностной тревожности по - 15 - шкалам Spilberger, показателя индекса тревожности рисуночного теста и интенсивности тревоги по тесту Люшера (рис. 3).

При оценке эффективности базисного лечения и комплексной терапии по данным двухлетнего катамнеза установлено, что комплексная терапия является более эффективной в плане предотвращения рецидива имевшейся и возникновения новой психопатологической симптоматики. Из 27 пациентов первой клинической группы, у которых в свое время были выявлены те или иные психические расстройства, психопатологическая симптоматика возобновилась у 7 человек через два года после окончания терапии. Во второй клинической группе: у 18 из 25 пациентов, имеющих в анамнезе психические расстройства, отмечалось возобновление психопатологической симптоматики и у 4 из 25 пациентов без психических расстройств в анамнезе, были впервые выявленные психические расстройства. Отсутствие рецидива психических расстройств наблюдалось у 40 пациентов из 52 (76,92 %) детей первой клинической группы, что является достоверно более высоким показателем, чем у детей второй группы. У детей, получавших комплексную терапию (БТ+ИПТ) отмечался более высокий процент положительной клинической динамики течения бронхиальной астмы.

Таким образом, результаты исследования указывают на необходимость раннего выявления психопатологической симптоматики в общей картине болезни и оказании адекватной психотерапевтической помощи детям, страдающим БА.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы:

1. В 70 % случаев детям, страдающим бронхиальной астмой, присущи характерные эмоционально-личностные особенности, такие как тревожность, неуверенность в себе, ранимость, робость и замкнутость, компенсаторная агрессивность, что в свою очередь оказывает негативное влияние на течение бронхиальной астмы, усугубляя его тяжесть [5,7].
2. Наиболее частыми формами психических расстройств у детей, страдающих бронхиальной астмой, являлись эмоциональные и поведенческие расстройства (F90 - F99) выявленные у 30 % пациентов. В структуре этих расстройств наиболее значимыми оказались фобические расстройства и поведенческие девиации, причем степень их проявляемости коррелировала с тяжестью течения астмы [1, 4].
3. В семьях детей с бронхиальной астмой, достоверно чаще (в 57,14 % случаев, P<0,001) встречаются негармоничные типы воспитания и признаки дисфункциональных форм внутрисемейного взаимодействия, что обосновывает включение семейной игровой психотерапии в комплексную программу психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой [2, 3, 6, 8].
4. Комплексное лечение детей, страдающих бронхиальной астмой, с включением интегративной психотерапии оказалось эффективным для значительного большинства пациентов с наличием сопутствующих психических расстройств. В 85 % случаев (Р<0,001) оно приводило к редукции психопатологической симптоматики и снижало показатели уровня тревожности (Р<0,001) [1, 8].
5. Включение интегративной психотерапии в комплексное лечение детей, страдающих бронхиальной астмой, способствовало улучшению психического состояния пациентов, обеспечивало полноценную социально- психологическую адаптацию, что, в целом, повышало эффективность базисной терапии детей с бронхиальной астмой и приводило к стабилизации и положительной клинической динамике течения астмы в 75 % случаев (Р<0,05) [1, 8].
6. Разработанная «Инструкция по оказанию психопрофилактической и психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой» обеспечивает интегративную преемственность врачей педиатров и детских психиатров, психотерапевтов в работе с детьми, страдающими бронхиальной астмой [8].