Реваскуляризация миокарда после коронарнго шунтирования
Пациенты с предшествующим коронарным шунтированием (КШ), нуждающиеся в повторной реваскуляризации, представляют собой гетерогенную и слабо изученную популяцию. Стенокардия или ишемия, вероятно, развиваются из-за прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), поражения нативных артерий и/или трансплантата (ов).
Существуют серьезные различия при лечении пораженных нативных и шунтированных сосудов:
- Поражение венозного шунта отличается от естественной ишемической болезни. Повторный стеноз может произойти вскоре после стенирования из-за гиперплазии интимы или позднее из-за атеросклероза трансплантата.
- Проведение чрескожноого коронарного вмешательства (ЧКВ) является технически более сложным при наличии трансплантатов, чем в нативных сосудах, и дает меньше преимуществ при повышенном риске.
- Повторное хирургическое вмешательство связано с повышенным операционным риском.
Таким образом, не представляется возможным экстраполировать данные о реваскуляризации нативных коронарных артерий для случаев предшествующего КШ. Требуется проведение рандомизированных исследований в этой популяции пациентов. В 1996 году было проведено ретроспективное исследование, в котором сравнивали ЧКВ и повторное КШ у пациентов с хирургическим вмешательством в анамнезе. Полная реваскуляризация была достигнута у 38% пациентов, перенесших ЧКВ, по сравнению с 92% у пациентов, перенесших повторное КШ. Частота возникновения инфаркта миокарда и выживаемость в течение 1 года и 6 лет были сопоставимы в обеих группах. ЧКВ было связано с меньшим числом перипроцедурных явлений, но часто требовало повторного вмешательства.
В ходе обнародованного в 1997 году исследования Saphenous Vein De Novo Trial («Исследование подкожной вены бедра Де Ново») 220 пациентов с КШ в анамнезе были рандомизированы для проведения ЧКВ с установкой или без установки стента. Любопытно, что частота повторного ангиографического стенирования (первичная конечная точка) не различалась между двумя группами. Тем не менее, частота основных сердечно-сосудистых событий (вторичная конечная точка) была выше у пациентов, реваскуляризированных без стентов. Субоптимальная эффективность установки стента внутри венозных трансплантатов подчеркивает глубокое различие между нативными коронарными артериями и венозными трансплантатами.
В 2002 году Национальный институт болезней сердца, легких и крови опубликовал ретроспективный анализ данных пациентов с ЧКВ или КШ в анамнезе, которые прошли повторное ЧКВ:
- Смертность была ниже у пациентов после ЧКВ, чем у пациентов после КШ.
- Большинство пациентов, подвергающихся повторной реваскуляризации, имели профиль высокого риска (в частности, сахарный диабет и/или инфаркт миокарда в анамнезе).
- Пациенты после КШ были старше, имели более низкую фракцию выброса левого желудочка, и более распространенное поражение коронарных артерий, чем пациенты после ЧКВ.
- Частота рестеноза была выше после чрескожного шунтирования венозного трансплантата.
Серьезную озабоченность вызывает риск повреждения функционального трансплантата внутренней грудной артерии (ВГА) во время повторного КШ. В каждом отдельном случае «за» и «против» должны быть тщательно взвешены.
Вывод: рекомендации по проведению реваскуляризации у пациентов с предыдущим КШ будут по-прежнему не иметь веса, пока они не будут основываться на данных рандомизированных клинических исследований в большей степени, чем на данных реестров. По-видимому, КШ является наилучшим подходом у пациентов с приемлемым операционным риском, в частности, у пациентов с поражением нескольких сосудов или поражением трансплантата ВГА. С другой стороны, ЧКВ может быть предложено пациентам с высоким операционным риском или имеющим полностью функциональный трансплантат ВГА. Примечательно, что расположение стента в подкожном трансплантате должно было быть неспособно уменьшить частоту повторного стеноза по сравнению с простой баллонной ангиопластикой.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
