Реваскуляризация миокарда после коронарнго шунтирования

Пациенты с предшествующим коронарным шунтированием (КШ), нуждающиеся в повторной реваскуляризации, представляют собой гетерогенную и слабо изученную популяцию. Стенокардия или ишемия, вероятно, развиваются из-за прогрессирования ишемической болезни сердца (ИБС), поражения нативных артерий и/или трансплантата (ов).

Существуют серьезные различия при лечении пораженных нативных и шунтированных сосудов:

• Поражение венозного шунта отличается от естественной ишемической болезни. Повторный стеноз может произойти вскоре после стенирования из-за гиперплазии интимы или позднее из-за атеросклероза трансплантата.
• Проведение чрескожноого коронарного вмешательства (ЧКВ) является технически более сложным при наличии трансплантатов, чем в нативных сосудах, и дает меньше преимуществ при повышенном риске.
• Повторное хирургическое вмешательство связано с повышенным операционным риском.

Таким образом, не представляется возможным экстраполировать данные о реваскуляризации нативных коронарных артерий для случаев предшествующего КШ. Требуется проведение рандомизированных исследований в этой популяции пациентов. В 1996 году было проведено ретроспективное исследование, в котором сравнивали ЧКВ и повторное КШ у пациентов с хирургическим вмешательством в анамнезе. Полная реваскуляризация была достигнута у 38% пациентов, перенесших ЧКВ, по сравнению с 92% у пациентов, перенесших повторное КШ. Частота возникновения инфаркта миокарда и выживаемость в течение 1 года и 6 лет были сопоставимы в обеих группах. ЧКВ было связано с меньшим числом перипроцедурных явлений, но часто требовало повторного вмешательства.

В ходе обнародованного в 1997 году исследования Saphenous Vein De Novo Trial («Исследование подкожной вены бедра Де Ново») 220 пациентов с КШ в анамнезе были рандомизированы для проведения ЧКВ с установкой или без установки стента. Любопытно, что частота повторного ангиографического стенирования (первичная конечная точка) не различалась между двумя группами. Тем не менее, частота основных сердечно-сосудистых событий (вторичная конечная точка) была выше у пациентов, реваскуляризированных без стентов. Субоптимальная эффективность установки стента внутри венозных трансплантатов подчеркивает глубокое различие между нативными коронарными артериями и венозными трансплантатами.

В 2002 году Национальный институт болезней сердца, легких и крови опубликовал ретроспективный анализ данных пациентов с ЧКВ или КШ в анамнезе, которые прошли повторное ЧКВ:

• Смертность была ниже у пациентов после ЧКВ, чем у пациентов после КШ.
• Большинство пациентов, подвергающихся повторной реваскуляризации, имели профиль высокого риска (в частности, сахарный диабет и/или инфаркт миокарда в анамнезе).
• Пациенты после КШ были старше, имели более низкую фракцию выброса левого желудочка, и более распространенное поражение коронарных артерий, чем пациенты после ЧКВ.
• Частота рестеноза была выше после чрескожного шунтирования венозного трансплантата.

Серьезную озабоченность вызывает риск повреждения функционального трансплантата внутренней грудной артерии (ВГА) во время повторного КШ. В каждом отдельном случае «за» и «против» должны быть тщательно взвешены.

Вывод: рекомендации по проведению реваскуляризации у пациентов с предыдущим КШ будут по-прежнему не иметь веса, пока они не будут основываться на данных рандомизированных клинических исследований в большей степени, чем на данных реестров. По-видимому, КШ является наилучшим подходом у пациентов с приемлемым операционным риском, в частности, у пациентов с поражением нескольких сосудов или поражением трансплантата ВГА. С другой стороны, ЧКВ может быть предложено пациентам с высоким операционным риском или имеющим полностью функциональный трансплантат ВГА. Примечательно, что расположение стента в подкожном трансплантате должно было быть неспособно уменьшить частоту повторного стеноза по сравнению с простой баллонной ангиопластикой.