С какими диагнозами нужно дифференцировать стенокардию?
Несердечная причина боли в груди выявляется у более двух третей пациентов, которые обращаются в отделения неотложной помощи. При помощи тщательного сбора анамнеза и ряда неинвазивных исследований, как правило, можно различить сердечные и несердечные боли (Таблица I). Несмотря на это, проблемы в диагностике все еще остаются.
Расслоение аорты
Боль, как правило, невыносимая и возникает внезапно; часто описывается как острая и разрывающая. Наиболее распространенная локализация боли – в области сердца, но она бывает и между лопатками.
Эмболия легочной артерии
Несмотря на то, что может иметь место боль в грудной клетке, основным симптомом является одышка. Плевритическая боль в груди говорит о возможном инфаркте легкого.
Острый перикардит
Больные перикардитом обычно моложе, чем больные стенокардией. Диагноз зависит от характеристики боли в груди, наличия шума трения перикарда и электрокардиографических (ЭКГ) изменений.
Боли в груди, как правило, появляются внезапно, сильные и стойкие, усиливаются при кашле, глотании и вдохе. Больным легче в положении сидя и наклонившись вперед.
Некоторые пациенты с поражением перикарда описывают диффузный дискомфорт за грудиной без характерных признаков плевроперикардита, не связанный с физической нагрузкой.
Печеночная колика
При печеночной колике боль бывает острой или подострой. Боль постоянная, длится обычно от 2 до 4 часов и стихает спонтанно без симптомов между приступами. Максимальная по интенсивности боль локализуется в правом подреберье, но в некоторых случаях может также ощущаться в эпигастрии или области сердца.
Хотя тошнота и рвота являются частыми симптомами, связь с приемом пищи бывает не всегда. Диспепсические расстройства, метеоризм, непереносимость жирной пищи и нарушение пищеварения в анамнезе предполагают наличие желчнокаменной болезни.
Реберный хондрит
Известный немецкий хирург Александер Титце (1864 - 1927) был первым, кто описал синдром местной боли и чувствительности, как правило, в области передней стенки грудной клетки, вызванный отеком реберных хрящей. Ценным клиническим признаком является боль при пальпации грудино-реберных сочленений. Поражения пищевода
Частыми нарушениями со стороны пищевода, которые имитируют стенокардию или являются ее сопутствующей патологией, являются гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода, включающие в себя диффузный спазм и ахалазию. Изжога является классическим проявлением боли в пищеводе; она связана с приемом пищи и изменением положения тела, может сопровождаться дисфагией. Спазм пищевода также может привести к постоянному дискомфорту за грудиной или вызвать сильную спастическую боль во время или после глотания.
Примечание: Важно помнить, что хроническая боль в груди может сосуществовать с / быть вызвана любым из перечисленных дифференциальных диагнозов.
Таблица 1. Симптомы, физикальное обследование и неинвазивные методы исследования при дифференциальной диагностике боли в груди.
| Патология | Отличие от сердечной боли | Неинвазивные методы исследования |
| Гастроэзофагеальный рефлюкс | Встречается у 7-14% здоровых людей Изжога связана с приемом и качеством пищи и изменением положения тела Обостряется после приема алкоголя, кофе или перченого Боль обычно локализуется выше эпигастрия Дисфагия и гиперсаливация |
pH-метрия пищевода |
| Нарушение моторики пищевода | Боль ощущается в виде спазма Дисфагия и гиперсаливация Боль начинается с нижней части загрудинной области и иррадиирует в эпигастрий |
Манометрия пищевода |
| Печеночная колика | Постоянная боль, длится обычно от 2 до 4 часов Локализуется в правом подреберье Дискомфорт в области правой лопатки Тошнота и рвота Диспепсические расстройства в анамнезе |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости |
| Реберный хондрит | Боль непосредственно в передней стенке грудной клетки Пациент указывает пальцем на болезненную точку Усиливается при надавливании Усиливается при движении |
Рентгенография грудной клетки |
| Острый инфаркт миокарда | Длительная боль (больше 20 минут) Боль интенсивнее, чем при стенокардии |
ЭКГ Эхокардиография |
| Эмболия легочной артерии | Преобладает одышка Факторы риска тромбоза глубоких вен Не связана с нагрузкой Значительно сниженная сатурация кислородом |
Спиральная КТ Сцинтиграфия легких |
| Острый перикардит | Шум трения перикарда Усиливается при кашле и вдохе Усиливается при пальпации в области сердца Ослабевает в положении сидя или наклонившись вперед |
ЭКГ Эхокардиография |
| Расслоение аорты | Артериальная гипертензия Дискомфорт в области спины |
ЧПЭхоКГ КТ |
| Герпес Зостер | Заболевание в анамнезе Характерная сыпь |
|
| Плеврит | Шум трения плевры Боль усиливается при кашле и вдохе |
Рентгенография грудной клетки |
| Тревога и аффективные расстройства | ||
| Гастрит и язвенная болезнь | Боль в эпигастрии Боль усиливается при пальпации эпигастральной области Связана с приемом пищи Заболевание в анамнезе |
Гастроскопия |
Сокращения: КТ – компьютерная томография; ЭКГ – электрокардиография; ЧПЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
