Влияние артериальной гипертензии на исходы беременности
Введение
Хроническая артериальная гипертензия (АГ) имеет место у 1-5% беременных женщин, несмотря на это, существует лишь небольшое число популяционных исследований в этой области. Согласно последним из них, риск хронической АГ беременных повышается пропорционально увеличению их возраста, к примеру, в США с увеличением числа женщин, становящимися матерями впервые в возрасте 35 лет, распространенность АГ во время беременности увеличился с 1% до 8% с 1970 по 2006 год.
Материнский возраст не является единственным фактором риска, к таковым можно также отнести ожирение и метаболический синдром.
Ученые неспроста стали интересоваться проблемой хронической АГ у женщин, так как результаты многочисленных исследований случай-контроль демонстрируют увеличение числа неблагоприятных исходов беременности на фоне артериальной гипертензии. Поэтому наблюдение за такими пациентками должно вестись одновременно несколькими специалистами такими как, терапевты, кардиологи, акушеры-гинекологи, эндокринологи и неврологи.
Цель
Оценить влияние хронической артериальной гипертензии на течение и исходы беременности.
Материалы и методы
Основой для систематического обзора и мета-анализа послужили проспективные и ретроспективные когортные исследования, рандомизированные контролируемые и популяционные исследования, найденные по данным поиска в базах данных PubMed/Medline , Embase и Web of Science с 1946 по июнь 2013 года.
Основными неблагоприятными исходами беременности являлись: преждевременные роды (до 37 недели гестации), рождение ребенка с низким весом (менее 2500 грамм), перинатальная гибель плода (с 20 недели беременности), включая мертворожденных и младенцев до 1 месяца жизни, нахождение младенцев в неонатальном отделении интенсивной терапии или потребность в специальном уходе за новорожденным ребенком.
Результаты
Результатами поиска стали 55 исследований, включавших 795 221 беременность и 812 772 детей.
По сравнению с общей популяцией, по данным анализа исследований, проведенных в США, преэклампсия имела место у 29.2% беременных с хронической АГ (95% CI, 21.6 – 38.2), кесарево сечение проводилось в 42.4% случаях (95% CI, 35.0 – 50.1), преждевременные роды происходили в 33.0% (95% CI, 23.7 – 44.0), в 22.2% (95% CI, 15.4 – 30.9) вес ребенка при рождении составлял менее 2500 грамм, необходимость в нахождении новорожденного в отделении интенсивной терапии возникала в 19.3% (95% CI, 13.4 – 27.0), перинатальная смерть была диагностирована в 4.6% случаев (95% CI, 3.0 – 7.1).
Мета-анализ работ, проводимых в других странах (помимо США), продемонстрировал похожие результаты: преэклампсия была выявлена у 25.9% беременных с хронической АГ (95% CI, 21.0 – 31.5), кесарево сечение, как метод родоразрешения, проводилось у 41.4% беременных (95% CI, 35.5 – 47.7), преждевременные роды происходили в 28.1% случаях (95% CI, 22.6 – 34.4), в 16.9% (95% CI, 13.1 – 21.5) вес ребенка при рождении составлял менее 2500 грамм, необходимость в нахождении новорожденного в отделении интенсивной терапии возникала в 20.5% (95% CI, 15.7 – 26.4), перинатальная смерть плода была диагностирована в 4.0% случаев (95% CI, 2.9 – 5.4).
Относительный риск развития преэклампсии у беременных женщин с хронической АГ по результатам мета-анализа исследований составил 7.7 (95% CI 5.7 - 10.1), необходимости проведения кесарева сечения 1.3 (95% CI 1.1 - 1.5), преждевременных родов 2.7 (95% CI 1.9 - 3.6), рождения ребенка с весом ниже 2500 грамм 2.7 (95% CI 1.9 - 3.8), необходимости в нахождении новорожденного в отделении интенсивной терапии 3.2 (95% CI 2.2 - 4.4), перинатальной смерти 4.2 (95% CI 2.7 - 6.5) по сравнению с общей популяцией.
Обсуждение
Мета-анализ 55 исследований из 25 стран мира с включением 795 221 беременности подтвердил, что хроническая артериальная гипертензия ассоциирована с развитием большого числа негативных исходов беременности. При этом преэклампсия, достоверно чаще встречалась у женщин с хронической АГ (в 8 раз чаще), чем в общей популяции, в особенности, в США.
Заключение
Результаты систематического обзора и мета-анализа исследований продемонстрировали увеличение числа неблагоприятных исходов беременности на фоне хронической артериальной гипертензии, что говорит о необходимости активного антенатального наблюдения за такими пациентками и их лечения.
Ситуация с детской кардиологией и кардиохирургией в Беларуси на 2013 год
В Беларуси на диспансерном учете состоят 51 457 детей с сердечными заболеваниями. Об этом 14 ноября во время республиканского научно-практического семинара "Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии" сообщила главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Ирина Чижевская, передает корреспондент БЕЛТА.
"Основная часть детей, находящихся на учете по поводу сердечных заболеваний, страдает от врожденных пороков сердца - 35% (18 177 детей). Кроме того, на диспансерном учете состоят дети с малыми аномалиями развития сердца, артериальной гипертензией, вегетативной дисфункцией, кардиомиопатиями, нарушениями сердечного ритма и неревматическими кардитами. С ревматическими патологиями на учете состоят около 1,5 тыс. детей, примерно 3% от общей структуры кардиоревматологических заболеваемостей", - сказала Ирина Чижевская.
Она отметила, что с каждым годом диагностика врожденных пороков сердца у детей в республике улучшается. "Однако есть регионы, где она проводится недостаточно эффективно. Так, в Гродненской области выявлен невысокий процент детей с врожденными пороками сердца, но это не значит, что там их нет. Проблема с диагностикой кардиологических заболеваний связана с нехваткой специалистов. В Гродненской области работают всего четыре врача-кардиоревматолога. Сейчас мы готовим приказ по расширению штатного расписания", - сказала специалист.
Также в последние годы в Беларуси улучшилась диагностика артериальной гипертензии у детей. Снижение распространения этой болезни фиксируется с 2009 года. Специалисты связывают это с активной работой педиатров в профилактическом направлении по раннему выявлению, профилактике риска развития гипертензии. Кроме того, с 2003 года фиксируется снижение заболеваемости детей ревматизмом. Это связано с активным внедрением инструкции по диагностике, профилактике и лечению острой ревматической лихорадки, которая была утверждена Минздравом в 2003 году.
На семинаре, в котором приняли участие детские кардиологи, педиатры, неонатологи со всех регионов республики, были затронуты хирургические и терапевтические аспекты детской кардиологии. Специалисты обсудили кардиологические проблемы в современной педиатрии, вопросы диагностики и диспансеризации детей с врожденными пороками сердца после кардиохирургического лечения, особенности показаний к операции в отдельных группах пациентов, возможности рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных пороков сердца у детей, ознакомились с опытом работы школы "Профилактика артериальной гипертензии и метаболического синдрома у детей и подростков". Особое внимание на семинаре было уделено преемственности между кардиохирургами и кардиологами, врачами-педиатрами в диагностике и лечении детей с ВПС.
В Беларуси назрел вопрос о пересмотре всей нормативной базы, касаемой детской кардиологии. Об этом сообщила начальник отдела медицинской помощи матерям и детям Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Людмила Легкая на республиканском научно-практическом семинаре "Актуальные вопросы детской кардиологии и кардиохирургии", передает корреспондент БЕЛТА.
"Сейчас назрела необходимость в пересмотре документов, которые регламентируют в целом работу педиатрической службы и детской кардиологической в частности", - сказала Людмила Легкая.
Эти слова подтвердила главный внештатный детский кардиоревматолог Минздрава Ирина Чижевская, которая рассказала, что сегодня в республике отсутствуют современные протоколы стандартов обследования и лечения детей кардиоревматологического профиля в стационарах и амбулаторных условиях: "Протоколы, утвержденные в 2003 году, уже устарели. Сейчас мы работаем над их переработкой, а в 2014-м будем готовить к утверждению в Минздрав новые протоколы".
Еще одной важной проблемой, которую обозначила Ирина Чижевская, был кадровый вопрос: "На районном уровне кардиологическую помощь детям оказывают врачи кардиологи и врачи ревматологи исходя из 0,021 ставки кардиолога и 0,009 ставки ревматолога на 1 тыс. детского населения. И здесь первая проблема заключается в том, что штатный норматив не соответствует численности детского населения. Он не позволяет на районном уровне вводить дополнительные ставки для качественного оказания кардиологической помощи".
Кадровое обеспечение амбулаторно-поликлинического звена соответствует штатному нормативу в Минске, Витебской, Гомельской и Минской областях. По славам специалиста, в республике намечается отрицательная тенденция к уменьшению количества врачей-кардиоревматологов: в 2011 году работали 63 детских кардиоревматолога амбулаторного звена, в 2012-м - 57. "Отсюда и проблема с укомплектованностью в регионах, в том числе и в областных центрах – Витебске, Бресте. Например, в г.Орше вообще уже 10 лет нет детского врача-кардиолога. Там имеется 0,5 ставки, но в городе не могут найти совместителя по вопросам кардиоревматологии", - подчеркнула Ирина Чижевская.
Совершенно другая кадровая ситуация складывается в стационарах - все они практически на 100% укомплектованы детскими кардиоревматологами, треть из которых имеют высшую квалификационную категорию.
"В текущем году нужно подготовить приказ о создании рабочей группы по разработке протокола, чтобы в 2014-м мы к этому вопросу приступили. Назрел момент пересмотреть всю нормативную базу, касаемую детской кардиологии. В следующем году у нас должен быть приказ об усовершенствовании кардиологической помощи детям, где мы учтем не только кадровые вопросы, но и другие", - подытожила Людмила Легкая.
