Цели кардиостимуляции
Сердечная стимуляция была изначально предназначена для коррекции неустойчивой гемодинамики, причиной которой считался малый сердечных выброс вследствие медленного желудочкового ритма. Благодаря достижениям в сфере физиологии сердца было установлено, что сердечных выброс зависит не только от частоты желудочкового ритма, но и от физиологической частоты сердечных сокращений (ЧСС), функции предсердий и последовательности активации ЛЖ, на основании исходного функционального состояния ЛЖ. Развитие кардиальной стимуляции, использующей электрические импульсы, дало возможность восстановить данные физиологические параметры и, тем самым, восстановить физиологическую функцию ЛЖ. Роль внешней электрической стимуляции может быть определена в виде четырех главных целей:
- Восстановление стабильного сердечного ритма
- Восстановление атриовентрикулярной синхронии
- Достижение хронотропной стимуляции (частотная адаптация)
- Достижение нормальной физиологической активации с корректными временными интервалами
Все эти цели должны выполняться исходя из возможности и доступности проведения безопасной и надежной электростимуляции в любое время.
Цель 1. Восстановление сердечного ритма
В самом начале развития целью кардиостимуляции являлось обеспечение стабильного желудочкового ритма. Кандидатами на кардиостимуляцию были пациенты с атриовентрикулярной (АВ) блокадой, которыми проводилась стимуляция одной точки желудочка. Тогда технология позволяла проводить стимуляцию с поддержанием постоянного ритма, однако последующие технические достижения позволили перейти на проведение стимуляции в зависимости от потребностей пациента. Технология электродов стимуляции изначально требовала их эпикардиального размещения, но в дальнейшем были разработаны эндокардиальные имплантаты, которые обеспечивали надежную и стабильную стимуляцию верхушки правого желудочка.
Цель 2. Восстановление атриовентрикулярной синхронии
Разработки в области восприятия и усиления импульсов сердца, вместе с оптимизацией дизайна электродов и использования новых материалов, предоставили возможность проведения кардиостимуляции для восстановления атриовентрикулярной синхронии. Это было достигнуто путем стимуляции предсердий, а также синхронизации желудочков с сохраненным естественным ритмом предсердий. После каждого их этих событий следовала запрограммированная атриовентрикулярная задержка, по окончании которой, при отсутствии восприятия желудочковой активности, проводилась стимуляция нижней камеры сердца. Данные разработки позволили во многих случаях избежать развития синдрома кардиостимулятора и обеспечили вариант физиологического сердечного ритма у пациентов со стабильным и синхронизируемым ритмом предсердий. К сожалению, эти разработки привели к возникновению новой проблемы – пейсмейкер-опосредованной тахикардии, и, несмотря на технологическую возможность осуществления стимуляции предсердий, терапия предсердной фибрилляции была невозможной. В то время фраза “физиологическая стимуляция” была уже устоявшимся термином, однако сегодня, с оглядкой назад, можно утверждать, что использование данного термина было преждевременным, особенно по отношению к пациентам с высокой степенью сердечной блокады.
Цель 3. Достижение хронотропной стимуляции (частотная адаптация)
Сенсоры, воспринимающие информацию о необходимости изменения ритма, позволили кардиостимуляторам отвечать на изменения метаболических потребностей организма пациента и повышать его способность переносить физическую нагрузку. Влияние сенсорных, частотно-адаптивных кардиостимуляторов на улучшение качества жизни стало очевидным сразу после начала практики их имплантаций.
С введением частотной адаптации технический вопрос доставки электрического разряда, деполяризующего предсердия и желудочки в нужное время, был решен с практической точки зрения. Тем не менее, данный способ кардиостимуляции был эффективен не у всех пациентов с должным уровнем сердечной функции и стабильностью ритма.
Остается сложным провести различия преимуществ частотной адаптации и атриовентрикулярной синхронизации даже по результатам последних исследований. В связи с этим, следует уделить внимание поиску причин, по которым невозможно получить ожидаемые преимущества “физиологической стимуляции. Это заставляет переключиться с определения простых электрических аспектов кардиостимуляции на важность оценки функциональных эффектов от проводимой терапии.
Цель 4. Достижение нормальной физиологической активации с корректными временными интервалами
Анализ некоторых отдаленных эффектов кардиостимуляции, при стандартном расположении электродов, постепенно выявляет нефизиологические стороны данных подходов к терапии. Оценки ЭКГ картины нормального ритма и атриовентрикулярной задержки на современном этапе уже недостаточно. Сейчас мы должны сосредоточиться на рассмотрении последовательности деполяризации всех четырех камер сердца, а также уделить внимание функциональным эффектам стимуляции и восприятия различных участков предсердий или желудочков. Начало последовательности электрической активации в правом ушке предсердия может привести к значительной задержке активации левого предсердия, с последующими эффектами изменения интервалов сокращения левого предсердия и левого желудочка. Желудочковая стимуляция из верхушки правого желудочка усугубляет данный эффект. К тому же, пути распространения желудочкового сокращения при стимуляции верхушки правого желудочка могут сопровождаться значительными вариациями напряжения миокарда желудочков, развитием двусторонней дискоординации и удлинением времени деполяризации.
Ненавние показали, правожелудочковая верхушечная стимуляция, режима стимуляции, сама себе может привести к развитию дисфункции желудочка. В исследовании DAVID замечено, реципиентов предшествующей ЛЖ имплантированным ИКД, желудочковая медленным (VVI-40) меньшими отрицательными эффектами, двухкамерной стимуляцией номинальным ритмом (DDDR-70). Кроме того, ходе исследования MOST, котором всех ПЖ электроды располагались верхушке правого желудочка, выявлено, однокамерная предсердная стимуляция синдромом слабости узла сопровождалась меньшей частотой случаев госпитализации по поводу застойной сердечной недостаточности, чем пациентов, которым имплантированы двухкамерные кардиостимуляторы. Аналогичным образом, проспективном 3-летнем исследовании, проведенном Nielsen et al было установлено, что у пациентов дисфункцией синусового узла, рандомизированных стимуляции DDDR, независимо от величины атриовентрикулярной задержки, отмечалась более выраженная дилятация левого предсердия и частые эпизоды фибрилляции, сравнении с пациентами, которые были рандомизированы в группу для однокамерной предсердной стимуляции.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
