Чреспищеводная электрокардиостимуляция: исследование тахикардий
ЧПЭКС с целью исследования тахикардий
применяется для провокации ПТ, определения электрофизиологических параметров проводящей системы миокарда, проведения острых фармакологических проб с целью подбора терапии, оценки эффективности антиаритмического лечения.
ЭФИ с указанными целями проводится после тщательного сбора анамнеза. Особое внимание уделяется характеристике приступов, их частоте, продолжительности, осложнениям, лечению, которое больной получал по поводу ПТ, его эффективности, а также срокам отмены антиаритмических препаратов.
Как правило, исследование начинают с определения ВВФСУ и КВВФСУ, которое достаточно проводить на двух частотах стимуляции, например, 120 и 150 имп/мин. Определение ЭРП у этих больных имеет ряд особенностей, так как уже на этом этапе можно вызвать ПТ. Целесообразно начинать программированную стимуляцию предсердий с заведомо большой задержкой тестирующего импульса /чтобы сразу не вызвать ПТ/, уменьшая ее с шагом 10 мс до определения ЭРП или до возникновения ПТ. В последнем случае измеряются интервалы RR и RP', после чего оценивается возможность купирования ПТ вагусными приемами. При их неэффективности пароксизм купируется ЧПЭКС, а при затруднениях, что бывает крайне редко, приступ можно купировать с помощью АТФ, что не влияет на ход дальнейшего исследования. Затем приступают к определению зоны тахикардии, под которой понимают интервал между минимальной и максимальной задержками тестирующего импульса, при которых вызывается ПТ. Поскольку максимальная задержка тестирующего импульса /"верхняя граница"/ уже определена, остается выяснить минимальную. Для этого интервал сцепления увеличивают от заведомо малой величины /ниже предполагаемого ЭРП/, с шагом 10 мс, до возникновения ПТ или получения ответа желудочков. В первом случае, если разница между минимальным и максимальным интервалами сцепления тестирующих импульсов больше 10 мс, говорят о зоне тахикардии и указывают ее границы /значение ЭРП в данной ситуации на 10 мс меньше значения "нижней границы" зоны тахикардии/. Во втором случае происходит определение ЭРП "снизу", зона тахикардии отсутствует, а возникновение ПТ при определении ЭРП "сверху" говорит лишь о возможности провокации ПТ одиночным импульсом.
Определение ТВ производится по обычной методике, но в ряде случаев бывает затруднено из-за развития ПТ.
Если ПТ не была спровоцирована при определении ЭРП и ТВ, ее вызывают ЧПЭКС /как правило, парной/ и затем определяют интервалы RR и RP', возможность купирования ПТ вагусными приемами. При наличии показаний к подбору плановой антиаритмической терапии /частые, продолжительные пароксизмы, которые не могут быть купированы самим больным/ проводят острую фармакологическую пробу (при ПТ, сопровождающихся выраженными расстройствами гемодинамики /коллапс, острая левожелудочковая недостаточность/, обмороками, приступами стенокардии, представляется необходимым решать вопрос о кардиохирургическом лечении). Для этого на фоне ПТ, не менее чем через пять минут после ее начала, при неэффективности вагусных воздействий, больному внутривенно медленно, под кардиомониторным контролем, вводится антиаритмический препарат. Доза препарата не должна превышать расчетную, но если восстановление синусового ритма происходит раньше, инфузия может быть прекращена. Первоначально оценивается купирующий эффект препарата. Если по истечении времени, достаточного для его проявления, синусовый ритм не восстановился, вновь осуществляют вагусные приемы. При их неэффективности пароксизм купируют с помощью ЧПЭКС, что не исключает в дальнейшем оценки протекторного действия препарата.
После восстановления синусового ритма повторяют исследование, предшествовавшее медикаментозной пробе, для оценки влияния препарата на электрофизиологические параметры сердца. Затруднение провокации ПТ, проявляющееся в сужении зоны тахикардии более чем в два раза, необходимости более "агрессивных" методов стимуляции, а также появление чувствительности ПТ к вагусным приемам говорит об удовлетворительном протекторном эффекте препарата. Невозможность вызова устойчивой ПТ после острой фармакологической пробы позволяет оценить протекторный эффект как хороший. Если после введения антиаритмического препарата условия провокации ПТ не изменились, протекторный эффект отсутствует.При снижении "агрессивности" методов вызова ПТ можно говорить об аритмогенном эффекте препарата.
Наличие протекторного действия позволяет назначать препарат для перорального приема. Достоверными критериями эффективности подобранной антиаритмической терапии являются отсутствие пароксизмов или существенное снижение их частоты и продолжительности, облегчение условий их купирования.
О чем может рассказать электрокардиограмма?
Проверяем сердце с помощью электрокардиограммы. ЭКГ может рассказать о форме вашего сердца и даже - о передозировке отдельных веществ в организме.
Электрокардиограммы боюсь с детства. Все эти прищепки на запястья, присоски на грудную клетку и куча проводков - просто какой-то фильм ужасов. Да еще и ток через тебя проводят. Поэтому при каждом удобном случае я предпочитала от обследования отказаться. Но задание редакции пришлось выполнять. Шла делать электрокардиограмму (ЭКГ), что называется, поджав хвост. Но ужасных прищепок с проводами, которые крепят на запястья и щиколотки, я не увидела. В ЭКГ-кабинете установлена специальная кушетка. Легла на нее, раздевшись до пояса, закатав брюки. Руки и ноги уложила на специальные металлические подставки, обернутые мокрой марлей. На левую часть грудной клетки медсестра нанесла медицинский гель и прикрепила шесть присосок, соединенных проводками. Насколько возможно, расслабилась. «Ну вот, сейчас запорю все результаты своим волнением», - думала я. Через минуту тест закончился. Помню, в детстве выдавали результаты ЭКГ на рулонной бумаге, которую приходилось складывать гармошкой, чтобы вложить в медицинскую карточку. Сейчас же мне выдали лист формата А4, где с обеих сторон были все те же непонятные зигзаги. Разобраться, что они обозначают, обычному человеку не под силу.
Поэтому вместе с результатами я отправилась в кабинет заместителя главного врача по медицинской части Минского городского кардиологического диспансера Ольге Евтух.
- Ну что же, все отлично. У вас здоровое сердце молодой девушки, - рассказала мне Ольга Владимировна.
- Как можно что-то понять, глядя на эти кривые! - удивилась я. - Расскажите подробнее про этот вид обследования.
- Электрокардиограмма - это графическое изображение электрических явлений, которые происходят в сердце в момент его сокращения. Сердечный цикл состоит из сокращения (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Сердце - это мышечный мешок, который словно насос перекачивает кровь по организму. Также сердце вырабатывает электрический импульс, который зарождается в особых клеточках, расположенных в верхней части правого предсердия. Когда происходит сокращение, записывается кривая линия, а во время расслабления - прямая (изоэлектрическая) линия. Кривую линию и исследуют врачи, когда смотрят на результаты ЭКГ.
Первая электрокардиограмма была записана в 1903 году. Метод постоянно развивается, и переоценить его значение невозможно. Не нужно никакого особенного оборудования. Достаточно одного электрокардиографа, пациента и доктора. В каждом медицинском учреждении есть сейчас такой аппарат, каждая бригада скорой помощи оснащена им.
Обычно на руки-ноги пациента прикрепляют 4 электрода, а на грудную клетку в определенной последовательности - еще шесть электродов. Электрокардиограмма записывается в двенадцати отведениях. Метод прост, дешев, но при этом очень информативен.
- О чем может рассказать электрокардиограмма?
- Диагностика заболеваний сердца без ЭКГ вообще невозможна.
Это оценка сердечного ритма и диагностика всех видов аритмии - любых нарушений сердечного ритма.
Предположим, пациент говорит, что сердце останавливается, биться не хочет, происходит какая-то задержка, а потом сильный толчок. Кто-то говорит, что сердце дрожит как заячий хвост. Любые субъективные ощущения аритмии человека пугают. Но узнать вид аритмии помогает только ЭКГ. А иногда человек вообще ничего не чувствует - когда возникают внутрисердечные блокады. ЭКГ расскажет о размерах полостей сердца, о толщине сердечной мышцы. Мы не измеряем сердце с линейкой-циркулем - обо всем говорят форма, глубина, ширина, соотношение зубцов.
- А если жалоб нет?
- Если вы отправляетесь в санаторий, то вам обязательно сделают ЭКГ, потому что там есть процедуры, которые дают дополнительную нагрузку на сердце. Всем беременным делается ЭКГ минимум два раза в период вынашивания ребенка, даже если нет жалоб.
- Есть ли какие-то противопоказания к электрокардиограмме?
- Практически нет. Разве что какое-то кожное заболевание, из-за которого невозможно наложить электроды на грудную клетку. Но тогда можно записать ЭКГ от конечностей. Врач получит достаточную информацию о состоянии сердца. Можно использовать и так называемое пищеводное отведение. Через нос или рот вводится один из электродов и устанавливается на уровне правого предсердия. ЭКГ абсолютно безопасна. Ее могут делать даже грудным детям. Во время процедуры пациент ничего не чувствует. Только у людей с нежной кожей могут остаться легкие кровоподтеки на грудной клетке, где накладывались присоски.
- Бывает, что человек чувствует какие-то неполадки в сердце, а электрокардиограмма показывает, что все в норме. Почему так происходит?
- Тогда назначают дополнительное исследование – например, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. На грудную клетку прикрепляются 3 электрода. Человек уходит, и в течение суток на специальный носитель записываются все сердечные сокращения - их будет около 110 тысяч. Через день электроды снимаются, а запись обрабатывается на компьютере. Специальная программа выбирает те моменты, на которые надо обратить внимание. Также делают ЭКГ с фармакологическими пробами. Записывается исходная электрокардиограмма, затем дается препарат и через час-полтора - снова ЭКГ.
