Чреспищеводная электрокардиостимуляция

 В основе возможности ЧПЭКС лежит близкое анатомическое расположение пищевода и сердца, позволяющее осуществлять стимуляцию предсердий импульсами с напряжением порядка 15-30 В и желудочковдо 40-60 В. Таким образом, напряжение при ЧПЭКС в десять- двадцать раз больше, чем при эндокардиальной ЭКС, что обусловлено удалением электрода от миокарда. Напряжение, необходимое для ЧПЭКС, зависит от положения электрода, его контакта со стенкой пищевода, свойств самого электрода, продолжительности стимулов и, наконец, анатомических особенностей, которые играют немаловажную роль.

ЧПЭКС может осуществляться в следующих режимах:

• норморитмическая /до 80 имп. в мин./

• учащающая /80-130 имп. в мин/
• частая /130-250 имп. в мин./
•  сверхчастая /более 250 имп. в мин./
•  программированная
•  одиночная
•  парная

Использование указанных режимов стимуляции позволяет провоцировать и купировать реципрокные тахикардии, вызывать фибрилляцию предсердий, купировать трепетание предсердий или переводить его в  фибрилляцию предсердий, а также определять в ходе ЭФИ следующие показатели:

- время восстановления функции синусового узла /ВВФСУ/;

- корригированное время восстановления функции синусового узла  /КВВФСУ/; 

- время синоатриального проведения /ВСАП/;

- эффективный рефрактерный период предсердий;

- эффективный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения /ЭРП АВС/;

- относительный рефрактерный период атриовентрикулярного соединения;

- эффективный рефрактерный период дополнительных путей проведения /ЭРП ДПП/;

- относительный рефрактерный период дополнительных путей проведения;

- точку Венккебаха /ТВ/.

Наряду с перечисленными показателями возможно определение ряда  других, например, ЭРП и ОРП ножек пучка Гиса в тех случаях, когда полная или неполная блокада ножки проявляется раньше, чем достигается ЭРП АВС.

 

МЕТОДИКА ЧПЭКГ И ЧПЭКС.

 ЧПЭКГ и ЧПЭКС желательно проводить

- натощак, не менее чем через три часа после приема пищи - предварительно убедившись в отсутствии противопоказаний /см. ниже/

- Перед проведением ЭФИ нужно удостовериться в своевременной отмене антиаритмических препаратов, а перед ишемическим тестом /ИТ/- средств, используемых при лечении стенокардии, что необходимо для получения достоверных результатов.

Исключение составляют случаи использования ЭФИ и ИТ для оценки действия препаратов.

- Электрод для ЧПЭКС обработанный раствором антисептика (например, перекиси водорода) вводится в пищевод через нос, реже через рот, в положении больного - лежа на спине, с приподнятой головой

- или сидя.

Перед его введением нужно:

-спросить у больного, какой носовой ход наиболее проходим для воздуха в данный момент

-узнать о наличии -полипов -искривления носовой перегородки -носовых кровотечений.

В большинстве случаев электрод проходит легко, но если возникает ощущение препятствия, у ПЭДСП-2 можно:

-выдвинуть дистальный контакт на 2-3 сантиметра /при этом он играет роль проводника/

-увеличить изгиб стилета -попробовать ввести его через другой носовой ход.

- Затем больному предлагается опустить подбородок и делать глотательные движения, во время которых электрод без усилий продвигается вперед.

При использовании описанной методики электрод практически всегда удается быстро установить в пищеводе, лишь изредка приходится прибегать к введению через рот или использовать местные анестетики для устранения болевых ощущений и рвотного рефлекса, что нежелательно, так как они способны влиять на электрофизиологические параметры проводящей системы сердца и искажать резулaтаты исследования. Иногда возникают трудности при извлечении электрода, которые удается устранить закапыванием раствора местного анестетика в нос.

Оптимальная локализация электрода определяется по максимальной амплитуде предсердного зубца ЧПЭКГ. При этом возможна регистрация  униполярного отведения с помощью грудного кабеля электрокардиографа, а также биполярного- от проксимального и дистального контактов электрода с помощью, например, красного и желтого проводов /первое стандартное отведение/. Предпочтительнее биполярный вариант, так как амплитуда предсердного зубца в этом случае больше. Для лучшего качества записи и стабилизации изолинии больного просят задержать дыхание.

Амплитуда и характер кривой также зависят от расстояния между контактами ПЭДСП-2 /как правило, применяется расстояние 2,5-3 сантиметра/.

О правильном положении электрода можно судить: по напряжению, необходимому для эффективной стимуляции: чем оно меньше /10-15 В/, тем лучше установлен электрод. Как правило, электрод вводится на глубину 35-45 сантиметров от кончика носа, и по глубине введения можно ориентировочно судить о его положении, в ряде случаев не прибегая к регистрации ЧПЭКГ.

Пробную стимуляцию предсердий можно начинать с напряжения 20-25 В, с частотой, на 10-20% превышающей собственную ЧСС. При эффективной стимуляции напряжение плавно уменьшается до порогового, а затем увеличивается на 3-5 В.

При необходимости стимуляции желудочков электрод вводится по описанной методике, а затем продвигается  на 5-7 см и потом подтягивается на себя при включенном стимуляторе. При стимуляции желудочков расстояние между контактами увеличивается до 5-7 см, а напряжение достигает 40-60 В, что, несомненно, требует адекватной анестезии.

 

Показания и противопоказания к проведению ЧПЭКГ и ЧПЭКС.

ЧПЭКГ применяется, главным образом, для выявления неразличимого на обычной ЭКГ предсердного потенциала при сложных для диагностики нарушениях ритма и проводимости, при наличии у больного на момент исследования: - участков СА или АВ блокады, уровень которой нельзя определить по обычной ЭКГ; тахикардии, характер которой требует уточнения; экстрасистол, источник которых неясен.

ЧПЭКС может применяться с целью: ЭФИ (диагностики СССУ, скрытых нарушений АВ проведения, наличия ДПП; провокации пароксизмальных тахикардий, подбора антиаритмической терапии и оценки ее эффективности); проведения теста выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку; купирования развившихся спонтанно ПТ и трепетания предсердий; осуществления временной ЭКС при синдроме МАС, в том числе и медикаментозного генеза.

При полной блокаде левой ножки пучка Гиса ЧПЭФИ является малоинформативным и его проведение не представляется целесообразным.

 

Показания к проведению ЧПЭКГ и ЧПЭКС:

ЧПЭКГ применяется, главным образом, для выявления неразличимого на обычной ЭКГ предсердного потенциала при сложных для диагностики нарушениях ритма и проводимости, при наличии у больного на момент исследования: - участков СА или АВ блокады, уровень которой нельзя определить по обычной ЭКГ; тахикардии, характер которой требует уточнения; экстрасистол, источник которых неясен.

ЧПЭКС может применяться с целью: ЭФИ (диагностики СССУ, скрытых нарушений АВ проведения, наличия дополнительных проводящих путей; провокации пароксизмальных тахикардий, подбора антиаритмической терапии и оценки ее эффективности); проведения теста выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку; купирования развившихся спонтанно пароксизмальных тахикардий и трепетания предсердий; осуществления временной ЭКС при синдроме МАС, в том числе и медикаментозного генеза.

 

Противопоказания к проведению ЧПЭКС

(кроме временной ЭКС по жизненным показаниям):

- заболевания пищевода (опухоли, стриктуры, дивертикулы, эзофагит, варикозное расширение вен и другие), что является противопоказанием и к ЧПЭКГ;

- стабильное течение стенокардии напряжения III-IV функционального класса;

- электрическая нестабильность миокарда, обусловленная острым инфарктом миокарда, впервые возникшей или прогрессирующей стенокардией напряжения, острой коронарной недостаточностью в течении четырех недель с момента возникновения, спонтанной стенокардией и другими причинами;

- АВ блокада II-III степени;

- острый и подострый инфаркт миокарда,

- хроническая недостаточность кровообращения IIб-III стадии;

- аневризма сердца, внутрисердечные тромбы, протезы клапанов;

- острые инфекционные заболевания.

Фибрилляция предсердий на момент обследования исключает возможность электрической стимуляции предсердий. Развитие во время ЧПЭФИ пароксизма фибрилляции предсердий, не купирующегося самостоятельно, требует прекращения исследования.