Чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца

Одной из современных методик, вошедших в повседневную клиническую практику, является ЧПЭКС, позволяющая улучшить диагностику нарушений ритма и проводимости сердца, осуществить целенаправленный подбор терапии и выявить больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении. Возможность использования ЧПЭКС с целью выявления ишемической реакции миокарда на нагрузку, купирования пароксизмов тахикардий и трепетания предсердий, проведения временной электрокардиостимуляции /ЭКС/ по жизненным показаниям существенно расширяет сферу применения метода.

Актуальность решения этих проблем обусловлена высокой частотой пароксизмальных нарушений ритма, синоаурикулярных /СА/ и атриовентрикулярных /АВ/ блокад, диагностика которых по обычной ЭКГ часто затруднена преходящим характером аритмий. Применение холтеровского мониторирования, пока не получившего должного распространения, существенно повышает значимость регистрационных методов, но не позволяет судить об электрофизиологических характеристиках выявленных нарушений. Такая оценка, несомненно, важнейшее преимущество ЭФИ, как чреспищеводного, так и эндокардиального. Сопоставление этих двух методов, безусловно, говорит о больших возможностях последнего, но сложность катетеризации полостей сердца, высокий риск осложнений, необходимость использования дорогостоящей аппаратуры делают его массовое применение нерациональным.

Важнейшим свойством ЧПЭКС является возможность неоднократного повторения исследования, обусловленная его неинвазивностью, малой травматичностью, низким риском осложнений, что позволяет проводить подбор антиаритмических препаратов путем проведения повторных острых фармакологических проб в сочетании с оценкой протекторного действия подобранного таким образом препарата на фоне его перорального приема. Такой подход существенно облегчает подбор терапии больным с реципрокными наджелудочковыми тахикардиями, а в ряде случаев  позволяет обосновать необходимость кардиохирургического лечения. Именно в этой ситуации показано проведение эндокардиального ЭФИ для уточнения характера нарушений ритма и объема предстоящей операции.

Все большее распространение в последнее время приобретает ЧПЭКС как нагрузочный тест для диагностики ишемии миокарда. Особенно важным этот тест можно считать в тех случаях, когда имеются противопоказания к проведению пробы с физической нагрузкой.

Обоснованность применения ЧПЭКС для купирования реципрокных тахикардий и трепетания предсердий должна оцениваться в каждом конкретном случае, в то время как целесообразность проведения ЧПЭКС по жизненным показаниям у больных с СА и АВ блокадами высоких степеней и синдромом МЭС, до осуществления временной эндокардиальной ЭКС, при условии адекватной анестезии, несомненна.

Применение ЧПЭФИ в кардиологии

У больных ишемической болезнью сердца:

1) диагностика коронарной недостаточности;
2) определение степени (функционального класса) коронарной недостаточности,
3) диагностика безболевой ишемии миокарда;
4) выделение группы больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти;
5) подбор оптимальной эффективной дозы антиангинального препарата и наиболее рационального приема его в течение суток;
6) выделение группы больных, которым наиболее целесообразно проведение коронароангиографии и последующего оперативного лечения ИБС;
7) верификация крупноочаговых рубцовых изменений миокарда у больных с синдромом WPW;
8) одновременная регистрация эхокардиограммы по программе стресс ЭхоКГ при проведении дозированной частотной нагрузки при ЧПЭС позволяет диагности¬ровать скрытые формы коронарной и миокардиальной недостаточности.

У пациентов с нарушениями ритма сердца:

1) оценка функции синусового узла:
- диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ);
- диагностика функциональной дисфункции синусового узла (чаще всего связанной с повышенной активностью п.Vagus)
- оценка функционального состояния миокарда перед установкой постоянного эндокардиального кардиостимулятора;

2) оценка функции атриовентрикулярного (AB) узла;
3) дифференциальная диагностика пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий с помощью метода провокации тахиаритмий и последующей регистрацией пищеводной электрограммы (ПЭ);
4) диагностика и изучение электрофизиологических свойств дополнительных, аномальных путей проведения (пучок Кента и пучок Джеймса);
- диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков в случае функционирования п. Кента или п. Джеймса;
- диагностика пароксизмальных тахиаритмий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или Клерка-Леви-Кристеску (CLC), Лауна-Ганонга-Левина (LGL);
- выделение группы больных синдромом ВПУ и мерцательной аритмии угрожаемых по развитию фибрилляции желудочков;

5) подбор оптимальной эффективной дозы противоаритмического препарата:
- для купирования пароксизма тахиаритмии;
- для профилактики возникновения пароксизма тахиаритмии;
- выявление аритмогенного эффекта препарата;

6) купирование пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (кроме мерцательной аритмии);

7) поддержание необходимой частоты сердечного ритма (ЧСС) во время проведения операции в случае исходной брадикардии;

8] изучение электрофизиологических свойств суправентрикулярной зоны: предсердий, АВ-узла, дополнительных путей проведения (рефрактерные периоды структур);

9) регистрация тахизависимой экстрасистолии и внутрижелудочковых блокад;

ЧПЭС имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.

Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой 30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.

Применение ЧПЭФИ при нарушениях ритма сердца

Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца было обосновано в результате быстрого развития аритмологии и исходя из ее проблем.

Применение ЧПЭС у этой категории больных решило многие проблемы суправентрикулярных аритмий и полноценно заменило собой такой метод исследования как внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

Поэтому, показания для ЭФИ в настоящее время сужены и могут быть определены следующими состояниями:

1 Уточнение диагноза и подбор терапии у бальных с желудочковыми тахикардиями.
2. Синкопальные состояния, неясной этиологии.
3. Перед проведением хирургического лечения аритмий.
4. Перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмиями.
5. Для проведения криодеструкции аномальных путей проведения в случае их правостороннего прохождения.
6. Больные с синдромом WPW и пароксизмальной мерцательной аритмией, протекающей с потерей сознания и угрозой трансформации в фибрилляцию желудочков.

Начиная исследование по программе нарушения ритма с помощью метода ЧПЭС, врач, проводящий его, должен быть уверен что все подготовлено на случай проведения реанимационных мероприятий: дефибриллятор подготовлен и включен, есть необходимый набор реанимационных лекарств и средств.

Кроме того, врач проводящий исследование, должен быть хорошо подготовлен по таким дисциплинам как клиническая кардиология с аритмологией, клиническая электрокардиография, знать электрофизиологию миокарда, вопросы неотложной кардиологии и реанимации.

Следует особенно подчеркнуть, что исследование ЧПЭС по программе нарушений сердечного ритма должно проводится обязательно в присутствии как минимум двух медицинских работников - врача и медсестры, прошедшей специальную подготовку.

ЧПЭС может проводится с диагностической и лечебной целью. В случае диагностического исследования должны отменяться все противоаритмические препараты.

Оценка коронарного кровообращения

Данная программа стимуляции является той основой с чего вообще начался метод ЧПЭС, как один из нагрузочных тестов (нагрузка ритмом) в кардиологии.

Применение программы стимуляции позволяет постепенно и дозированно увеличивать частоту сокращений желудочков с постоянной оценкой изменений конечной части желудочкового комплекса по монитору и при записи ЭКГ.

Применение ЧПЭС с целью оценки коронарного кровообращения позволяет кардиологу решать ряд важных задач:

1. устанавливать сам факт наличия у больного ишемической болезни сердца (ИБС) и ее форм, в частности, определять безболевую ишемию миокарда;
2. определять степень коронарной недостаточности;
3. определять оптимально эффективную дозу антиангинального препарата и кратность его приема;
4. выделять группу больных ИБС с тяжелой коронарной недостаточностью, которым настоятельно рекомендуется проведение коронароангиографии и возможным оперативным лечением ИБС;
5. определять прогноз и тактику ведения больных ИБС, после перенесенного инфаркта миокарда;
6. выделять группу больных ИБС, имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти с целью проведения профилактического лечения;
7. проводить дифференциальную диагностику постинфарктного кардиосклероза у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта;
8. выявление скрытых форм нарушений ритма и проводимости;
9. при динамическом проведении ЧПЭС у одного и того же больного ИБС косвенно судить о скорости прогрессирования коронарного атеросклероза и эффективности проводимого лечения.

Кроме противопоказаний общего характера, проведение ЧПЭС по программе оценки коронарного кровообращения нецелесообразно в следующих случаях:

1. при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса;
2. при регистрации на ЭКГ-покоя явного (манифестирующего) синдрома преждевременного возбуждения желудочков, обусловленного функционированием пучка Кента;
3. у больного ИБС с 3 4 функциональным классом;
4. у больного с впервые возникшей стенокардией в течение первых 4-х недель и у больного с нестабильной стенокардией;
5. в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда;
6. при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ.
ЧПЭС проводится по назначению лечащего врача через 2 часа после еды на фоне отмены коронароактивных препаратов в случае диагностического исследования. При этом необходимо согласие больного на проведение ЧПЭС, регистрация ЭКГ-покоя и эхокардиограммы (ЭхоКГ).

Программа стимуляции с целью оценки коронарного кровообращения довольно проста. После получения устойчивого ритма кардиостимулятора, превышающего собственную частоту ритма сердца на 20 имп./мин., проводят непрерывную ступенчатую стимуляцию. Длительность каждой ступени 1 минута.

При отсутствии изменений р конце ступени частоту стимуляции повышают на 10-20 имп./мин. до достижения максимальной частоты 160 имп/мин. По истечении каждой ступени стимуляции проводят оценку коронарного кровообращения по изменениям сегмента ST на ЭКГ.

Если после достижения максимальной частоты (160 имп./мин.) ишемических изменений на ЭКГ не наблюдается, то время стимуляции продлевается до 2 минут, после чего проводится окончательная оценка проведенного исследования. Считается нецелесообразным проводить оценку коронарного кровообращения при частоте стимуляции более 160 имп./мин., т.к. при этом значительно возрастает количество ложноположительных результатов, что отчасти связано с так называемым постдеполяризационным синдромом.

Постдеполяризационный синдром выражается в возникновении на ЭКГ депрессии сегмента ST и инверсии зубца «Т» после прекращения высокой частоты желудочков. Хорошо известно развитие этого синдрома после купирования пароксизма желудочковой тахикардии.

При отсутствии у больного верифицированной ИБС данный синдром свидетельствует о нарушениях процессов реполяризации желудочков не связанное с ухудшением коронарного кровообращения.