Что нужно помнить при лечении аритмий

Факторы, участвующие в возникновении  нарушений ритма и проведении импульса.

I. Электрофизиологические механизмы (клеточный уро­вень):

• Изменение структуры и функции мембран прово­дящей системы и сократительного миокарда.
• Изменения амплитуды, скорости,  величины  по­рогового потенциала, МДД, РД, продолжительности эффективного рефрактерного периода.
• Неравномерность скорости активации миокарда, гетеропотенциальности, асинхронность деполяризации и реполяризации, неодинаковая рефрактерность разных зон и областей миокарда.
• Гетерогенность - патофизиологическая основа элек­трической нестабильности миокарда.
• Механизм повышенного автоматизма, триггерная активность патологического участка.
• Обратный вход волны возбуждения макро- и микро re-entry.
• Механизм следовых потенциалов.
• Желудочковые поздние потенциалы.

Основные положения в лечении аритмий

1. Не все нарушения ритма требуют специального антиаритмического лечения:

1. Неврогенная синусовая брадикардия.
2. Синусовая аритмия.
3. Миграция водителя ритма.
4. Блокады ветвей пучка Гиса.
5. В/предсердная блокада.
6. Некоторые виды экстрасистолий.
7. Медленные эктопические ритмы.
8. Комбинированные ЭКГ- синдромы требуют медикаментозной и другой коррекции (бессимптомный феномен WPW).

2. Основные показания к проведению антиа­ритмического лечения:
   1. Субъективная непереносимость аритмии;
   2. Выраженные нарушения гемодинамики;
   3. Неблагоприятное прогностическое значение неко­торых нарушений ритма.
3. Лечение больного с аритмией обязательно включает лечение основного и/или сопутствующих заболеваний и коррекцию факторов, которые могут способствовать развитию аритмии.
4. Чем тяжелее состояние больного, тем менее показана медикаментозная терапия.

Назначению антиаритмической терапии больному, страдающему  нарушением ритма сердца, должны предшествовать:

1. Определение нозологической принадлежности заболевания (тиреотоксикоз,
   ИБС, врожденный порок сердца, активный ревмокардит).
2. Выявление причин, провоцирующих появление аритмии.
3. Установление факторов приема того или иного антиаритмического
   препарата на момент осмотра больного.
4. Учет следующих факторов: а) возраст больных, б) возможное наличие
   беременности, в) функциональное состояние печени, почек, органов
   дыхания, слуха и зрения.
5. Оценка клинического состояния в целом (расстройства гемодинамики:
   сердечная, сосудистая, коронарная, дыхательная, церебральная недостаточность, УЗИ иссл.)
6. Установление вида аритмии с применением дополнительных отведений,
   полостных электрограмм,  фармакологических и рефлекторных проб в т.ч. ЭФИ, ЧПЭКС, ХМ.
7. Выбор способа лечения (медикаментозного, хирургического,
   электрического), неотложной или плановой терапии.
8. Выбор препарата или комбинации препаратов.
9. Установление конечной цели лечения.

Диагностика аритмий

1.  ЭКГ-исследование.

       • регистрация ЭКГ (холтеровское мониторирование) -  суточная запись ЭКГ на магнитную ленту с последующей расшифровкой и получением готово го заключения: число ЭС, их характеристика, число аберрантных комплексов, пробежки суправентрикулярных или любых других аритмий, блокад и т.д;

• ЭКГ - исследования, проводимые в момент характерных жалоб на сердцебиение или во время регистрации редкого сердечного ритма, ЭКГ в
  динамике у тяжёлых больных различного профиля;
• наблюдение за ритмом с помощью кардиобиомониторов различных модификации;
• ЭКГ с применением различных проб   (велоэргометрия, стресс-медикаментозная, вагусные);
• радио - ЭКГ – мониторирование;
• телефоно  – ЭКГ - графия;

2.  Электрофизиологические исследования (ЭФИ) сердца: сигналы синусового узла, предсердий, а-в узла, пучка Гиса с записью гисограммы с программированной стимуляцией в различных режимах.

• эндокардиальное ЭФИ, гисография;
• чреспищеводное ЭФИ: менее информативно, но имеет преимущества перед эндокардиальным (отсутствие кровавой инвазии, необходимости в операционной, менее рискованна для пациента, т.к. ритм навязывается через левое предсердие и имеется физиологический "сторож", оберегающий сердце от фатальных аритмий - а-в узел).
• исследование поздних потенциалов желудочков.

Классификация аритмий

I.  Нарушение образования импульса:

1. Номотопные нарушения ритма.

• синусовая тахикардия, брадикардия;
• синусовая аритмия;
• миграция водителя ритма к нижележащим отделам.

2. Гетеротопные нарушения ритма.

• экстрасистолия с её многочисленными разновидностями;
• пароксизмальная тахикардия;
• синусово-предсердную ЭС;
• синусово-предсердную пароксизмальную тахикардию;
• непароксизмальные тахикардии (НПТ);
• ускоренные эктопические ритмы (предсердный, узловой, идеовентрикулярный);
• медленные эктопические ритмы (предсердные, узловые, идеовентрикулярные);
• мерцание и трепетание предсердий;
• мерцание и трепетание желудочков.

II. Нарушения проводимости или блокады.

1. Сино-атриальные или сино-аурикулярные.
2. Внутрипредсердные блокады.
3. Атрио-вентрикулярные блокады I - III ст.
4. Внутрижелудочковые блокады.

III.    Комбинированные аритмии.

1. СССУ.
2. Ускользающие (выскальзывающие) сокращения.
3. Выскальзывающие ритмы.
4. Реципрокные ритмы.
5. Синдром предсердно-желудочковой диссоциации (a-v диссоциации).
6. Синдром преждевременного возбуждения желу­дочков.
7. Синдром парасистолии.
8. Парасистолические аритмии.
9. Синдром удлинённого интервала QT.

Наиболее частые причины нарушений ритма и проводимости сердца

1.   В молодом возрасте:

1. Миокардиты (неревматические, ревматические).
2. Миокардитический кардиосклероз.
3. Пролапс митрального клапана.
4. Врожденные и приобретенные пороки сердца.
5. Кардиомиопатии.
6. НЦД.

2.   В старшем возрасте (кроме названных):

1. ИБС (инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз).
2. Артериальная гипертензия.
3. Дистрофии (дисгормональная, дисметаболичеекая).
4. Заболевания легких и других органов и систем.
5. Недостаточность кровообращения.
6. Алкогольные миокардиодистрофии ("бред сердца").
7. Медикаментозные аритмии (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты, салуретики).

II. Общепатологические процессы в сердце или сердеч­но-сосудистой системе (органный уровень).

1. Воспаление.                            6. Некроз.
2. Дистрофия.                             7. Кардиосклероз.
3. Гипоксия.                                8. Гипертрофия
4. Ишемия.                                  9. Дилатация.
5. Повреждение.                          10. Дисплазия.

11. Изменения вегетативных нервных волокон и рецепторного аппарата.

12.  Аномалии проводящей системы сердца:  пучок Кета, волокна Джеймса и Махайма и др.

13.  Нарушение трансмембранного обмена Na,   Ca,  К, Mg и др. (гипо- и гипергистия).

14.  Нарушения энергетического обмена, дефицит АТФ.

III. Экстракардиальные механизмы.

1. Психоэмоциональные факторы.
2. Изменения тонуса вегетативной нервной системы.
3. Рефлекторные    механизмы    (кардиокардиальные, кардиовисцеральные, висцерокардиальные рефлек­сы и др.).
4. Изменения функции эндокринных желез.
5. Изменения соотношения простагландинов:    тромбоксанов и простациклинов.
6. Гипо- и геперконцентрация  К, Na, Ca, Mg.
7. Алкалоз, ацидоз.
8. Экзогенные интоксикации (отравления).
9. Эндогенные интоксикации (ХПН, др.).
10. Воздействие медикаментов.