Эффективность аспирации тромбов из коронарной артерии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Результаты рандомизированного исследования TASTE (Thrombus Aspiration in ST-Elevation Myocardial Infarction in Scandinavia).
Предпосылки к проведению исследования
Клиническая эффективность аспирации тромбов (АТ) из коронарных артерий (КА) до выполнения чрескожного вмешательства на коронарных артерий (ЧВКА) у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) оставалась недостаточно изученной.
Цель исследования
Оценить влияние АТ на частоту развития неблагоприятных клинических исходов у больных с ОИМпST.
Структура исследования
Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое открытое исследование, в которое были включены больные, данные о которых были занесены в национальный регистр SCAAR (Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry); продолжительность наблюдения 30 дней.
Больные
В исследование включали больных с ОИМпST, у которых после выполнения коронарографии предполагалось выполнение ЧВКА, если продолжительность периода мелу развитием клинических проявлений инфаркта и госпитализацией не превышала 24 ч, а также при регистрации на электрокардиограмме впервые развившегося подъема сегмента ST или блокады левой ножки пучка Гиса.
Критерии исключения: потребность в неотложном выполнении коронарного шунтирования, невозможность подписать информированное согласие, возраст моложе 18 лет и предшествующее включение в исследование TASTE.
Вмешательство
Больные рандомизированно в соотношении 1:1 распределялись в группу выполнения АТ с последующим выполнением ЧВКА (группа АТ-ЧВКА) или группу изолированного выполнения ЧВКА (группа ЧВКА). Рандомизация выполнялась с помощью рандомизационного модуля базы данных SCAAR с доступом через Интернет.
У всех больных выполнялась коронарография и ЧВКА; антиагреганты и антикоагулянты применялись по усмотрению лечащего врача. У больных, включенных в группу АТ-ЧВКА после введения проводника, но до начала ЧВКА, выполняли АТ с помощью ручного аспирационного катетера. В обеих группах после восстановления антеградного коронарного кровотока рекомендовалось внутрикоронарное введение нитратов. Имплантация стентов считалась предпочтительной тактикой, а тип стента выбирался по усмотрению врача; кроме того, допускалась «последилатация» (дилатация стента после его имплантации). Ингибиторы тромбоцитарных рецепторов P2Y12 применялись по усмотрению врача; однако рекомендовался пожизненный прием ацетилсалициловой кислоты. Применение тактики, которая была определена для другой группы не рекомендовалось, но если это происходило, данные о таком изменении заносились в регистр и больной продолжал наблюдаться.
Критерии оценки/Клинические исходы
Основной показатель: общая смертность в течение 30 дней (с получением данных о смертности в базе данных национального регистра населения). Дополнительные показатели (данные о которых получали в базе данных регистра SWEDEHEART и национального регистра выписки из стационаров): частота госпитализаций по поводу повторного инфаркта миокарда в течение 30 дней наблюдения; частота развития тромбоза стента; частота повторного вмешательства в КА, в которой было выполнено первое вмешательство; частота повторного вмешательства в участке КА, в котором было выполнено первое вмешательство; комбинированный показатель общей смертности и частоты развития повторного инфаркта миокарда. Кроме того, оценивали такие дополнительные показатели (данные о которых также получали в базе данных регистров или оценивали в период первой госпитализации), как частота развития осложнений ЧВКА, инсульта или неврологических осложнений, сердечной недостаточности, а также продолжительность пребывания в стационаре.
Основные результаты
В целом в исследование было включено 7244 больных с ОИМпST: в группу АТ-ЧВКА и группу ЧВКА 3621 и 3623 больных соответственно. В течение 30 наблюдения в группе АТ-ЧВКА и группе ЧВКА умерло 2,8 и 3,0% больных соответственно (отношение риска 0,94 при 95% ДИ от 0,72 до 1,22; p=0,63). По данным анализа, выполненного в зависимости от реально применявшегося лечения, в группе АТ-ЧВКА и группе ЧВКА смертность в течение 30 дней в группе АТ-ЧВКА и ЧВКА достигала 2,6 и 2,9% соответственно (отношение риска 0,88 при 95% ДИ от 0,66 до 1,17; p=0,38).
Частота повторных госпитализаций, обусловленных развитием повторного инфаркта миокарда в группе АТ-ЧВКА и группе ЧВКА достигала 0,5 и 0,9% соответственно (отношение риска 0,61 при 95% ДИ от 0,34 до 1,07; p=0,09). По данным анализа, выполненного в зависимости от реально применявшегося лечения, в группе АТ-ЧВКА и группе ЧВКА, частота таких госпитализаций составляла 0,5 и 0,8% соответственно (отношение риска 0,67 при 95% ДИ от 0,36 до 1,2; p=0,19).
Частота развития тромбоза стентов, а также частота повторного вмешательства в КА, в которой было выполнено первое вмешательство, и повторного вмешательства в участке КА, в котором было выполнено первое вмешательство, статистически значимо не различались между группами. Не отмечалось и статистически значимых различий между группами по частоте развития инсульта или неврологических осложнений, а также по частоте развития перфорации КА или тампонады сердца, а также сердечной недостаточности или дисфункции левого желудочка к моменту выписки. Не отмечалось и статистически значимых различий между группами по продолжительности пребывания в стационаре.
Основной показатель общей смертности в течение 30 дней наблюдения был сходным во всех заранее определенных подгруппах больных с определенными характеристиками, включая больных с высоким риском развития тромбоза, включая больных, у которых кровоток в КА соответствовал 0 или 1 степени по классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), и больных, у которых размер тромба соответствовал 4 или 5 баллам (диапазон оценок от 0 до 5 баллов; наибольший показатель соответствует тромбам большего размера), а также куривших.
Вывод
АТ до выполнения ЧВКА в качестве стандартной тактики по сравнению с изолированным ЧВКА не приводит к статистически значимому снижению смертности больных с ОИМпST в течение 30 дней наблюдения.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
