Эффективность применения ресинхронизирующей терапии у больных с сердечной недостаточностью и узким комплексом QRS

Результаты рандомизированного исследования EchoCRT (Echocardiography Guided Cardiac Resynchronization Therapy).

Предпосылки к проведению исследования

Применение ресинхронизирующей терапии (РСТ) приводит к снижению частоты развития осложнений и смертности больных с хронической сердечной недостаточностью (СН) и сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ), у которых регистрируются уширенные комплексы QRS. Механическая десинхронизация сердца также отмечается и у больных с узкими комплексами QRS, что позволяло предполагать возможную пользу от применения РСТ в таких случаях.

Цель исследования

Оценить влияние применения ресинхронизирующей терапии на частоту развития осложнений и смертность больных с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, узкими комплексами и эхокардиографическими (ЭхоКГ) признаками десинхронизации левого желудочка.

Структура исследования

Международное многоцентровое рандомизированное двойное слепое контролируемое клиническое исследование; средняя продолжительность наблюдения 19,4 мес.

Больные

В исследование включали больных 18 лет и старше с СН, соответствующей III или IV функциональному классу по классификации New York Heart Association (NYHA), у которых имелось снижение фракции выброса ЛЖ до 35% или менее, при наличии стандартных показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора (КВД), при стабильном применении лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями, ширине комплекса QRS менее 130 мс., а также при конечном диастолическом размере левого желудочка 55 мм. или более и эхокардиографических признаках десинхронизации ЛЖ.

Десинхронизацию определяли с помощью цветового допплеровского исследования тканей при отсрочке достижения максимальной систолической скорости движения миокарда по сравнению с противоположной стенкой левого желудочка 80 мс. и более (при размещении датчика в апикальной 4-камерной позиции или из апикального доступа по длинной оси) или с помощью метода оценки поперечной деформации по задержке деформации в направлении от передне-перегородочной к задней стенке 130 мс. или более при получении изображения средних сегментов левого желудочка по короткой оси.

Критерии исключения: острое развитие декомпенсации сердечной недостаточности; потребность во внутривенном введении инотропных препаратов; развитие фибрилляции предсердий в течение предшествующего месяца; брадикардия, при которой требуется электрокардиостимуляция.

Вмешательство

Всем больным, характеристики которых удовлетворяли критериям включения и исключения, имплантировали комбинированное устройство для ресинхронизирующей терапии и кардиоверсии-дефибрилляции (КВД). Использовали только устройства Biotronik Lumax HF-T CRT-D. У всех больных устанавливали электроды в предсердие, а также в правый и левый желудочек. Использовали только трансвенозные катетеры, которые официально продаются в соответствующих странах (независимо от производителя). В случае неэффективной попытки имплантации устройства, которая позволяла использование в основном лишь функции КВД, а не ресинхронизирующей терапии, больные исключались из исследования после включения в регистр безопасности с продолжительностью периода наблюдения через 30 дней.

Рандомизацию выполняли после успешной имплантации устройства для ресинхронизирующей терапии. Лекарственную терапию для лечения сердечной недостаточности подбирали в соответствии с современными клиническими рекомендациями. Больных с использованием электронной рандомизационной системы с доступом через интернет в соотношении 1:1 с помощью блоковой рандомизации (по 4 больных в каждом блоке со стратификацией в зависимости от страны проживания больных) с использованием перемещенных блоков распределяли в группу активированного устройства для ресинхронизирующей терапии (группа РСТ) или группу выключенного устройства для РСТ (группа контроля). После рандомизации устройства для КВД программировали у всех больных, в группе РСТ выполняли программирование для обеспечения максимального эффекта ресинхронизирующей терапии, а в контрольной группе с целью минимизации электрокардиостимуляции правого желудочка.

После рандомизации больных обследовали через 1 и 3 мес., а затем каждые 3 мес. до окончания исследования. При каждом обследовании проводили клиническую оценку и проверяли эффективность работы устройства, в том числе через 6 и 12 мес. после рандомизации с помощью ЭхоКГ. Врачи, имплантировавшие устройство, знали о результатах распределения больных в группу определенной тактики, но сами больные, а также врач, специализирующийся на лечении сердечной недостаточности, и персонал, который обследовал больных в ходе наблюдения, не имели информации о результатах распределения больных в группу определенной тактики лечения.

Критерии оценки/Клинические исходы

Основной показатель эффективности: комбинированный показатель общей смертности и частоты первой госпитализации по поводу утяжеления СН. Основной показатель безопасности: частота функционирования устройства для РСТ без развития осложнений, связанных с его имплантацией в течение 6 мес. наблюдения, при ее оценке у всех больных, которым пытались имплантировать устройство.

Дополнительные показатели: частота всех госпитализаций по поводу утяжеления сердечной недостаточности в ходе выполнения исследования; изменения функционального состояния по данным оценки функционального класса по классификации NYHA после 6 мес. наблюдения; изменения качества жизни, которое оценивали с помощью шкалы Minnesota Living with Heart Failure questionnaire (диапазон оценок от 0 до 105 баллов; при этом более высокой оценке по шкале соответствовали более выраженные нарушения функционального состояния, а клинически значимыми считались различия примерно в 5 баллов) после 6 мес. наблюдения, а также изменения по шкале, специально разработанной для данного исследования, в которой учитывалось развитие таких неблагоприятных исходов, как смерть, первая госпитализация по поводу утяжеления сердечной недостаточности (в течение 24 мес. наблюдения), а также изменения оценки по шкале Minnesota Living with Heart Failure questionnaire после 6 мес. наблюдения; кроме того отдельно оценивали общую смертность.

Основные результаты

Исследование было прекращено 13 марта 2013 г. по рекомендации членов комитета по наблюдению за данными и безопасностью в связи с отсутствием предполагаемых результатов. К моменту прекращения исследования средняя продолжительность наблюдения за 809 больными, включенными в исследование, достигала 19,4 мес. Частота развития таких неблагоприятных исходов, включенных в основной комбинированный показатель эффективности, как смерть от любой причины и первая госпитализация по поводу утяжеления сердечной недостаточности, в группе РСТ и группе контроля, достигала 28,7 и 25,2% соответственно (отношение риска 1,20 при 95% ДИ от 0,92 до 1,57; p=0,15). В группе РСТ и группе контроля умерло 11,1 и 6,4% больных соответственно (отношение риска 1,81 при 95% ДИ от 1,11 до 2,93; p=0,02).

Основной показатель безопасности (частота функционирования устройства для ресинхронизирующей терапии без развития осложнений, связанных с его имплантацией в течение 6 мес. наблюдения) в целом у всех больных, которым пытались имплантировать устройство, составлял 89,6% (биномиальная пропорция 0,90 при 95% ДИ от 0,87 до 0,92; p<0,001 для исключения частоты, достигающей 70% и менее). Осложнения, связанные с имплантацией устройства, в группе ресинхронизирующей терапии и группе контроля развились у 12,4 и 8,9% больных соответственно (p=0,11).

Выводы

У больных с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка, а также шириной комплекса QRS менее 130 мс, применение ресинхронизирующей терапии не приводит к снижению смертности или частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН, но возможно, сопровождается увеличением смертности.