Что такое обморок?
ОБМОРОК (СИНКОП) – приступ кратковременной, внезапной потери сознания с нарушением тонуса и быстрым, полным, самостоятельным восстановлением нормального состояния. Слово синкопе имеет греческое происхождение (―syn – «с, вместе»; ―koptein – «отрезать, обрывать»), позже это слово перекочевало в латинский язык – syncopa, из которого оно пришло в музыкальную терминологию (синкопа). В русском языке слово синкопе является синонимичным слову обморок.
Основными признаками синкопального состояния являются: внезапность развития, кратковременность, обратимость.
Распространенность синкопальных состояний точно не установлена, но, считается, что у 50% взрослых хотя бы один раз в жизни был обморок. У лиц пожилого возраста частота обмороков значительно выше.
Среди всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, 3,5 % составляют больные с синкопальными состояниями. Обмороки могут возникать и у практически здоровых людей: в экстремальных условиях, превышающих пределы физиологических возможностей адаптации.
При этом летальность в течение года при обмороках сердечного происхождения достигает 18-33 %, при внесердечных обмороках – 12 %.
Зачастую такие пациенты после перенесенного обморока госпитализируются с весьма разнообразными диагнозами. И, несмотря на современные методы диагностики, на сегодняшний день в 25% случаев причины обмороков остаются невыясненными.
Клинический пример 1
50-летняя женщина доставлена бригадой скорой помощи в клинику с диагнозом «судороги». Она проснулась с сильной болью в животе. На глазах мужа больная стала пепельно-серой, появился обильный пот, пациентка потеряла сознание и на несколько секунд перестала дышать. Затем в течение 2-3 минут она постепенно пришла в себя.
При тщательном расспросе мужа выявлено, что ни судорог, ни прикусов языка, ни спутанности, ни самопроизвольного мочеиспускания или дефекации во время и после приступа не было. Несколько лет назад, когда у больной свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования определен диагноз: вазовагальный (сосудистый) обморок, спровоцированный болью.
Пациентка выписана, получив некоторые рекомендации по образу жизни.
___________
Клинический пример 2.
Мужчина, 75 лет, госпитализирован в связи с эпизодами потерь сознания. В последние месяцы несколько раз падал в обморок. Со слов пациента, все начиналось со звона в ушах, после чего он на несколько секунд «отключался». В анамнезе у пациента дважды был инфаркт миокарда и один раз - инсульт. Ранее больному проводилось обследование с отрицательным результатом.
При поступлении пациент в сознании. Отмечается редкий пульс – 34 в минуту. На ЭКГ – полная атриовентрикулярная блокада.
После того, как пациента уложили на койку, он подозвал медсестру со словами, что «он уходит». На ЭКГ-мониторе в этот момент была зафиксирована длительная пауза отсутствие сокращений сердца. Позже ему был установлен вначале временный, а затем и постоянный водитель ритма – электрокардиостимулятор, который обеспечивает и сейчас ему пульс с необходимой частотой.
Зафиксировано множество случаев «необъянимых потерь сознания» и «эпилепсии, резистентной к терапии». Такие пациенты либо не наблюдаются врачами вообще, либо лечатся с неверным диагнозом, соответственно – без эффекта.
Клинический пример 3.
Ребенок 12 лет, с пятилетнего возраста страдает частыми обмороками. С этого же возраста наблюдается у неврологов с диагнозом «эпилепсия», получает противосудорожные препараты в постоянно увеличивающихся дозировках. Явного эффекта от лечения, со слов мамы, нет.
При плановом медосмотре электрокардиограмма, которая ,к счастью, попала в поле зрения аритмологов. На ЭКГ обнаружена врожденная электрическая аномалия в сердце, синдром удлиненного QT-интервала, которая проявляется эпизодами остановки сердца после залпов быстрого, до 200/мин, пульса.
Ребенок направлен в кардиологический стационар, где ему был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор – прибор, способный своевременно распознавать опасные аритмии и прерывать их, не позволяя сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Следует также заметить, что возможность получения травмы резко увеличивается при обмороках у лиц пожилого и старческого возраста. Вероятность травматизации особенно высока у пациентов, профессия которых, к примеру, связана с работой на высоте или с движущимися механизмами.
Особая группа пациентов – люди молодого возраста. Так, по данным европейского регистра от этих причин ежегодно умирает примерно от10 до 22 молодых человека до 45 лет на 100 тыс. населения. Основной пик внезапных смертей детей и подростков приходится на возраст от 11 до 20 лет.
В 8–10% случаев за обмороками скрываются заболевания сердца: кардиомиопатии, миокардиты, врожденные пороки сердца и врожденные заболевания, так называемые каналопатии или первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы могут развиться жизнеугрожающие аритмии сердца.
Более чем в 40% случаев точную этиологию обмороков (особенно однократных) так и не удается найти, а пациент остается в группе риска, как по развитию жизнеугрожающих нарушений ритма сердца (синдром внезапной смерти), так и по рецидивированию менее фатальных, но не менее опасных синкопальных состояний.
Установить точную распространенность синкопальных состояний не представляется возможным в том числе и потому, что все случаи служат поводом для обращения к врачу, да и не во все случаях имеется возможность уверенно сказать, было ли у пациента собственно синкопальное состояние, либо это было какое-то другое расстройство несинкопальной природы.
На практике принято после любого обморока направлять пациента к неврологу, и даже получают противосудорожную терапию, хотя в большинстве случаев причинами кратковременной потери сознания являются различного генеза нарушения ритма сердца (более 54%, по данным европейского регистра), а синкопы нейрогенного генеза занимают не более 5% от общего количества.
Все сказанное подчеркивает актуальность и злободневность проблемы и требует своевременной правильной диагностики с целью выбора адекватных методов терапии.
При этом имеются значительные трудности при выяснении причин синкопальных состояний, что обусловлено не только эпизодическим характером обмороков и их кратковременностью, но и многообразием причин и патогенетических механизмов их развития. Даже при тщательном обследовании больных в условиях стационара примерно в половине случаев синкопальных состояний их причину установить не удается, и только динамическое наблюдение за больным позволяет выделить основные патогенетические механизмы развития обморока.
Кроме того, многие пациенты белорусской популяции, обратившись за медицинской помощью после обморока, порой не получают в ходе полного клинического обследования ответа на вопрос о причине синкопальных состояний. Причиной этого является как многообразие врожденных кардиальных причин, о существовании которых стало известно только в последние годы, так и отсутствия системного подхода к дифференциальной диагностике этого опасного явления.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
