Диагностика обмороков
- Снижение способности поддерживать сосудистое сопротивление в вертикальном положении;
- Чрезмерное депонирование крови в определенных частях тела или уменьшение внутрисосудистого объема;
- Брадиаритмии, тахиаритмии, поражение клапанов сердца;
- Системная вазодилатация (основная причина рефлекторных обмороков).
Первичное обследование
Первоначальная оценка пациента с обмороком должна начинаться с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, включающего измерение артериального давления в ортостазе. Обязательна регистрация 12-ти канальной ЭКГ. В ходе первичного обследования должны быть получены ответы на три основных вопроса:
- Относится ли потеря сознания к обмороку?
- Есть ли у пациента заболевания сердца?
- Есть ли в анамнезе указания на клинические особенности, на основании которых можно предположить диагноз?
Определение того является ли бессознательное состояние обмороком - важнейший шаг, от которого зависит последующий алгоритм диагностики.
Первичное обследование может позволить сразу установить диагноз, привести к предполагаемому диагнозу или не дать никакого результата. В этом случае прибегают к термину «обморок неясной этиологии».
Некоторые клинические симптомы обмороков
Нередко обмороку предшествует появление таких симптомов как:
- головокружение;
- тошнота (вплоть до рвоты);
- потливость;
- слабость;
- зрительные расстройства (потемнение в глазах, нечеткость зрения);
- волны жара или холода;
- сухость во рту;
- мышечная дрожь.
При повторных обмороках появление этих симптомов как бы предупреждает пациента о скорой потере сознания. Он может обезопасить себя от возможных травм, изменив положение тела (например, может прилечь). После обморока могут отмечаться утомление, слабость.
Второй этап обследования.
Если диагноз не удалось установить на основании первичного обследования, оно должно быть продолжено.
Пациентам с подозрением на заболевание сердца, а также при обмороках, которым сопутствует ощущение сердцебиения, необходимо выполнить мониторирование ЭКГ (при необходимости многосуточное) и эхокардиографию. Если это не позволяет поставить диагноз, рекомендовано электрофизиологическое исследование сердца. Мониторирование ЭКГ диагностически значимо, когда доказана связь обморока с бради- или тахиаритмиями. Если же обморок случился при ЭКГ-мониторировании на фоне синусового ритма, его аритмическую причину можно исключить.
В случаях, если до или после обморока имеются боли в груди, подобные ангинозным, а также пациентам с обмороками во время или после физического напряжения нужно выполнить также пробу с физической нагрузкой.
При таком объеме обследования могут быть диагностированы обмороки, связанные с органическим поражением сердца, тахи- или брадиаритмиями.
При отсутствии признаков органического поражения сердца или признаков аритмий у больных с повторными или тяжелыми обмороками необходимо выполнить исследования, позволяющие диагностировать синкопальные состояния нейрогенной природы (тилт-тест и массаж каротидного синуса).
Тилт-тест (ТТ) на начальном этапе обследования рекомендуется молодым пациентам без признаков кардиальной или неврологической патологии при повторных обмороках. Массаж каротидных зон (при отсутствии признаков поражения сонных артерий) должен быть выполнен у пациентов с обмороками, возникающими при поворотах головы, и у пациентов старше 40 лет с обмороками, причина которых остается неясной.
Если у пациента имеются признаки автономной недостаточности или неврологическая симптоматика, его нужно обследовать для установления диагноза конкретного заболевания (с учетом рекомендаций невропатолога, эндокринолога и т.д.).
У тревожных пациентов с частыми повторными обмороками и многочисленными соматическими жалобами без признаков органических заболеваний, следует также исключить психические расстройства.
Выполнив соответствующие диагностические исследования (см. Какие исследования выполняются для диагностики обмороков?), нужно правильно интерпретировать полученные результаты, чтобы установить, могут ли быть выявленные изменения причиной обморока.
Основные признаки несинкопальных состояний
- Дезориентация более 5 мин после приступа (свойственна эпилепсии);
- Продолжительные (более 15 сек) тонико-клонические судороги, развившиеся с начала приступа (свойственны эпилепсии);
- Частые приступы с обилием соматических жалоб без признаков органического поражения сердца (свойственны психическим болезни);
- Связь с головокружением, дизартрией, диплопией (свойственны транзиторным ишемическим атакам)
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
