Ишемическая болезнь сердца. Показания к коронарному шунтированию
Эффективность коронарной хирургии изучалась более критично, чем любых других вмешательств за всю историю существования хирургии. Начало столь пристальному вниманию положила крайне высокая периоперационная летальность на ранних этапах развития этого направления, не сравнимая с результатами медикаментозного лечения ИБС [3]. По мере накопления хирургического опыта, колоссального прогресса в совершенствовании технологического и анестезиологического обеспечения операций, в 70–х годах удалось добиться значительного прогресса в коронарной хирургии, а летальность снизилась до уровня таковой при рутинных хирургических вмешательствах [4].
В 7090х годах проведено большое количество различных исследований, обосновывавших технику и тактику операций, разрабатывались показания. Под пристальным вниманием и при непосредственном участии кардиологов проведено три крупнейших рандомизированных исследования по сравнению результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС Veterans Administration Study (VA) [13], European Cooperative Study [9], Coronary Artery Surgery Study (CASS) [8]. Несмотря на ряд ограничений и различий в интерпретации данных, эти исследования на долгие годы определили судьбу коронарной хирургии, показания к операциям и стандарты хирургической техники.
В наиболее раннем из контрольных исследований (VA) была рандомизирована группа относительно молодых мужчин без четкой выборки по тяжести болезни. Первое сообщение о результатах существенно охладило энтузиазм коронарных хирургов, так как продемонстрировало, что через 21 мес. после операции различий по количеству выживших между медикаментозной и хирургической группой не было. Несмотря на то, что базовые данные исследования были подвергнуты серьезной критике, исследователи проследили контрольные группы в течение 11 лет. Отмечено, что в течение первых 7 лет после операции у больных в группе хирургического лечения с тяжелым поражением коронарных артерий и нарушениями сократительной функции сердца, прогноз оказался лучше, чем при консервативном ведении, однако к 11 годам эти различия нивелировались. У пациентов с умеренной тяжестью ИБС различий в продолжительности жизни не выявлено.
В Европейском сравнительном исследовании не анализировали результаты лечения при однососудистых поражениях и в целом обследовали больных с сохранной функцией сердца. В противоположность Veterans Administration Study, данные Европейского исследования показали, что результаты хирургического лечения больных с поражениями 2х или 3х коронарных сосудов лучше, чем медикаментозного (через 8 лет выжило 73% в группе медикаментозного лечения и 91% в хирургической группе больных с трехсосудистыми поражениями, 79 и 90%, соответственно, в группе больных с двухсосудистыми поражениями). Европейское исследование показало также, что у пациентов с проксимальным поражением передней нисходящей артерии (ПНА), электрокардиографической динамикой сегмента ST при нагрузочных тестах и поражением периферических сосудов прогноз при хирургическом лечении более благоприятен, чем при медикаментозном.
В наиболее крупном исследовании CASS основное внимание было уделено больным с умеренно выраженной клинической картиной ИБС и пациентам с асимптомным течением после инфаркта миокарда. Через 5 лет после начала исследования процент выживших в контрольных группах не только статистически не отличался, но и соответствовал среднему уровню смертности в популяции. Основываясь на опубликованных в 1983 году данных, авторы CASS сделали вывод о возможности длительного медикаментозного лечения у указанного контингента больных, несмотря на стенокардию, если качество жизни удовлетворяет пациентов. Нельзя не учитывать, что этот вывод сделан на основании суперселективной выборки: из более 15000 пациентов с ИБС были исключены все больные с тяжелой стенокардией, поражениями ствола левой коронарной артерии (ЛКА), сердечной недостаточностью и старше 65 лет. Таким образом, было выбрано около 2100 наблюдений, причем только 38% согласились на рандомизацию. Несмотря на относительную однородность выбранной популяции, у отказавшихся от рандомизации 1300 больных ангиографические данные отличались от рандомизированной группы: чаще встречались поражения ствола ЛКА, проксимальные поражения ПНА и всех трех сосудов, что могло повлиять на результаты. Кроме того, при углубленном анализе полученных результатов выяснилось, что среди пациентов с трехсосудистыми поражениями, получавших консервативное лечение, 51% умерли или перенесли инфаркты миокарда или операцию по поводу ИБС в течение 5 лет после включения в исследование по сравнению с 22% в хирургической группе. А в целом около четверти пациентов медикаментозной группы были направлены на оперативное лечение в течение 5 лет. Однако по статистическим соображениям все эти пациенты анализировались в группе медикаментозного лечения. В небольшой группе больных с трехсосудистыми поражениями и умеренным снижением функции миокарда значительные различия отмечены через 7 лет после операции, что свидетельствует о пользе оперативного лечения. Если учесть возможность развития инфаркта миокарда и внезапной смерти без предшествующего прогрессирования клиники, понятно, почему многие хирурги настаивают на решении вопроса об операции у пациентов с умеренно выраженной клиникой ИБС. В отношении продолжительности жизни у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания и значительным поражением коронарных артерий, САSS убедительно продемонстрировало преимущества хирургического подхода. Помимо решения основных проспективных задач, САSS выявило ряд чрезвычайно важных особенностей коронарной хирургии. Выяснено, что основным фактором операционного риска является квалификация хирургической бригады, что при хирургических вмешательствах по срочным показаниям летальность вдвое выше, а по экстренным в шесть раз выше, чем при плановых операциях.
Особенно велико значение хирургического лечения в плане улучшения качества жизни, устранения болевого синдрома. В проспективных рандомизированных исследованиях успешные результаты оперативного лечения отмечаются в 7590% наблюдений, из них у 3355% стенокардия отсутствует, и только у 56% наступает ухудшение симптоматики. Особенно наглядно улучшение клинического течения болезни при сравнении с группами больных, леченных консервативно. Так, при медикаментозном лечении только у 1014% не отмечается болевого синдрома, в то же время почти в половине случаев сохраняются приступы стенокардии с частыми нестабильными состояниями, существенно снижающими качество жизни.
В нерандомизированных исследованиях количество больных с отсутствием симптоматики или улучшением клинического течения ИБС после операций в среднем еще выше, в частности, без стенокардии до 75%, с улучшением состояния до 97%, ухудшение отмечено лишь в 25% наблюдений [10]. В целом нерандомизированные ретроспективные сравнения результатов медикаментозного и хирургического лечения ИБС, проведенные в ведущих клиниках США, выявили преимущества операции не только в отношении клиники, но и продолжительности жизни, причем при любых значимых поражениях коронарного русла.
В последующем результаты всех трех крупных рандомизированных и ряда небольших исследований были включены в сравнительный анализ результатов 5, 7 и 10летнего наблюдения [15]. Общее количество рандомизированных пациентов составило 2649 человек. Анализ выявил статистически значимое увеличение продолжительности жизни после коронарного шунтирования (КШ) при стенозе ствола ЛКА и трехсосудистом поражении коронарного русла, сниженной функции левого желудочка (ЛЖ), выраженной стенокардии и положительных нагрузочных тестах по сравнению с пациентами, леченными медикаментозно (МЛ). Сводные сравнительные данные о летальности представлены в таблице.
Сводные сравнительные данные о летальности
Справедливости ради, необходимо уточнить, что в 70–х годах, когда начинались основные сравнительные исследования, арсенал кардиологов был ограничен в основном нитратами и b–блокаторами. В последующем широкое применение получили антагонисты кальция, ацетилсалициловая кислота, ингибиторы АПФ, липидоснижающие и целый ряд других препаратов, что оказало значительное влияние на результаты как медикаментозного, так и хирургического лечения. Тем не менее дальнейшее совершенствование реанимационной службы, защиты миокарда, хирургической техники, использование аутоартериального коронарного шунтирования в 80–х годах привели к тому, что с 1984 года результаты хирургического лечения ИБС в большинстве клиник США и Европы превзошли результаты медикаментозной терапии [11]. Особенно необходимо отметить значение использования аутоартериальных трансплантатов. «Золотым стандартом» в настоящее время признано использование левой внутренней грудной артерии (ВГА) для шунтирования передней нисходящей артерии. Для реваскуляризации других бассейнов большинство хирургов продолжают использовать большую подкожную вену, однако все большее распространение получает использование других аутоартериальных трансплантатов – правой ВГА, лучевой, правой желудочно–сальниковой и нижней надчревной артерий. В настоящее время уже доказана высокая эффективность применения обеих ВГА в ранние и отдаленные сроки. Исключение составляют пациенты с сахарным диабетом и ожирением, у которых бимаммарное шунтирование связано с высоким риском развития медиастинита. В отношении других аутоартериальных трансплантатов необходимо продолжить сравнительные исследования в отдаленные сроки, однако складывается впечатление, что будущее коронарной хирургии связано с аутоартериальным шунтированием.
На основании большого количества проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время найден определенный консенсус между кардиологами и хирургами по поводу тактики лечения ИБС. Основными целями как медикаментозного, так и хирургического лечения являются продление жизни пациентов и устранение стенокардии, другими словами улучшение качества жизни. Показания к операции КШ в основном базируются на выраженности стенокардии, распространенности поражения коронарного русла по данным инвазивного обследования и сократительной способности левого желудочка. В общем, концепция выглядит следующим образом: пациенты с умеренно выраженной стенокардией, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качество жизни, могут лечиться консервативно. В случаях, когда болезнь вызывает ограничения нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения коронарных артерий пациент может быть кандидатом для инвазивного лечения.
Показания к оперативному лечению определяются на основании данных коронаровентрикулографии. Наличие гемодинамически значимого поражения основного ствола ЛКА (более 50%) или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии предполагает решение вопроса об операции [1,2]. Причем при указанных поражениях больные даже с мало выраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении в отношении выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией. У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно или двухсосудистом поражении без значимого проксимального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда, если невозможно проведение ангиопластики.
Значительное нарушение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса менее 35%, конечное диастолическое давление ЛЖ более 25 мм рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к КШ [14]. Если по данным позитронноэмиссионной томографиии, радиоизотопного исследования или стрессЭхоКГ с добутамином установлено, что систолическая дисфункция ЛЖ является следствием хронической гипоперфузии (ｫгибернацииｻ миокарда), а не рубцового поражения миокарда, выживаемость и отдаленные результаты хирургического лечения в данной группе пациентов достоверно лучше, чем при медикаментозном лечении [5].
При впервые возникшей и нестабильной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда (ИМ) у активных пациентов без отягощенного соматического анамнеза большинство клиницистов считают показанным проведение коронаровентрикулографии.
При асимптомном течении постинфарктного периода болезни целесообразно проведение нагрузочных проб с возможным радиоизотопным исследованием. При явных признаках персистирующей ишемии миокарда в большинстве случаев также считается показанным ангиографическое обследование. После определения показаний к инвазивному лечению возникает целый ряд тактических вопросов.
При нестабильной стенокардии и ИМ без Q в принципе применимы все показания к операции, перечисленные для пациентов со стабильной стенокардией, но необходимо определить сроки проведения вмешательства. При всей противоречивости сообщений о результатах операции, отмечена более высокая смертность после КШ у пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ без Q [12]. Важнейшим фактором признана степень стабилизации состояния пациентов перед операцией. С одной стороны, рекомендуется предпринять попытку максимально стабилизировать состояние пациента и уменьшить сохраняющуюся ишемию интенсивной медикаментозной терапией, с другой стороны, при неэффективности стабилизации показано оперативное лечение по жизненным показаниям с более высоким риском.
В остром периоде ИМ с Q для реперфузии миокарда методами выбора в настоящее время признаны тромболитическая терапия или первичная ангиопластика. Операция КШ применяется редко, за исключением случаев, когда при максимальной медикаментозной терапии сохраняется стойкая ишемия и невозможно или безуспешно применение вышеуказанных методов. Еще одно показание к операции развитие механических осложнений ИМ: разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв свободной стенки левого желудочка и митральная недостаточность вследствие инфаркта или разрыва папиллярной мышцы. В зависимости от стабильности гемодинамики пациента, наличия или отсутствия кардиогенного шока операцию выполняют в экстренном или отсроченном порядке.
Развитие современных методов ангиопластики открыло новые перспективы лечения ИБС без коронарного шунтирования у значительного контингента больных. У пациентов с окклюзиями коронарных артерий и множественными осложненными поражениями результаты хирургического лечения лучше, чем ангиопластики [7]. При изолированных поражениях коронарных артерий и благоприятных для дилатации вариантах стенозов ангиопластика может быть методом выбора. В 7090% наблюдений отмечаются хорошие ближайшие результаты баллонной дилатации изолированных стенозов коронарных артерий. Однако прежде чем сделать выбор тактики лечения, пациент должен быть информирован, что риск летального исхода при манипуляции около 1%, риск инфаркта миокарда около 5%, экстренной операции 25%, и риск развития рестеноза в первые 6 месяцев после процедуры 2050% в зависимости от характера поражения, возможности применения стентов и квалификации специалиста. Необходимо отметить, что с накоплением опыта чрескожных интервенций, широким применением антиагрегантной терапии и совершенствованием интракоронарных стентов, в том числе с рапомицином, возможности ангиопластики значительно расширились. Тем не менее при многососудистом поражении количество осложнений остается высоким. При неуспешной ангиопластике также могут возникнуть показания к экстренному проведению операции КШ: окклюзия сосуда, сопровождающаяся ишемией значительной области миокарда, особенно с нестабильной гемодинамикой, или инородное тело в просвете коронарной артерии, нарушающее коронарный кровоток (фрагмент проводника, неустановленного стента и т.д.) [6].
Ряд общих факторов имеет большое значение для решения вопроса об операции: наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, возраст, социальная активность пациента и настроенность на инвазивное лечение. Многие заболевания, затрагивающие жизненно важные функции, в терминальных стадиях могут обусловить противопоказания к операции. С другой стороны, сообщения последних лет об успешном хирургическом лечении ИБС у пациентов, например, с почечной недостаточностью, онкологическими процессами, тяжелым сахарным диабетом, заставляют в каждом индивидуальном случае тщательно взвешивать возможный риск и эффективность операций. Преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции, однако пожилые пациенты с комплексом сопутствующих заболеваний подвержены существенно большему риску, и, кроме того, во многих случаях могут ограничить активность с адекватной медикаментозной коррекцией ангинозного синдрома. Молодой возраст предполагает более агрессивный подход к диагностике и лечению заболевания. Однако многие социальные и психологические факторы могут обусловить категорический отказ больных от операции.
Таким образом, большинство проблем хирургического лечения ИБС выходят за рамки вопросов частной хирургии. Решение о необходимости операции должно приниматься совместно кардиохирургом и кардиологом, исходя из предполагаемой пользы вмешательства, сопоставленной с риском и потенциальным уровнем активности пациента в каждом конкретном случае.
Литература:
1. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Бранд Я.Б., Королев С.В., Галяутдинов Д.М., Васильев В.П. Реконструктивная микрохирургия коронарных артерий: опыт первых 2000 операций. Сборник статей по Материалам Всероссийской научнопрактической конференции ｫСовременные технологии хирургии ишемической болезни сердцаｻ. М., 2001, с.1315.
2. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1992, N. 12, с. 812.
3. Бураковский В.И. Пути снижения летальности при операциях, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Грудная хирургия, 1979, N.3, с. 313.
4. Шабалкин Б.В. Аортокоронарное шунтирование в лечении ИБС: Автореф. дисс. доктора мед. наук. М. , 1975.
5. Afridi I., Grayburn P., Panza J. et al. Myocardial viability during dobutamine echocardiography predicts survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, V.32, p. 921926.
6. Berger P., Stensrud P., Daly R. et al. Time to reperfusion and other procedural characteristics of emergency coronary artery bypass surgery after unsuccessful coronary angioplasty. Am. J. Cardiol., 1995, V. 76, p. 565569.
7. Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patient with multivessel disease. N. Engl. J. Med., 1996, V. 335, p. 217225.
8. CASS Principal Investigaters and their Associates. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery, quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation, 1983, Vol.68, N.5, p.951960.
European Coronary Surgery Study Group. Longterm results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet, 1982. Vol.2, p.11731180.
9. Lawric M., Morris G., Howell J. et al. Results of coronary bypass more than five years after operation in 434 patients: clinical treadmill exercise and angiographic correlation. Am. J. Cardiol., 1977, V. 40, N. 8, p. 665672.
10. Loop F., Cosgrove D., Lytle B. An informed approach to coronary artery surgery. In. Anaesthesia and the heart patient. Ed. Estafanous F., Butterworth, Boston, London, 1989, p. 4955.
11. Louagie Y., Jamart J., Buche M. et al. Operation for unstable angina pectoris: factors influencing adverse inhospital outcome. Ann. Thorac. Surg., 1995, V.59, p. 11411149.
12. Murphy M., Hultgren H., Detre K. et al. Treatment of chronic stable angina: a preliminary report of survival data of the randomised Veterans Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med., 1977, Vol.297, N.9, p.624627.
13. Stahle E., Bergstrom R., Edlund B. et al. Influence of left ventricular function on survival after coronary artery bypass grafting. Ann. Thorac. Surg., 1997, V. 64, p. 437444.
14. Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P., et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of the 10year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet, 1994, Vol.344, p.563570.
Кардиолог, професор: Мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа
У 45% белорусов — артериальная гипертензия. Более половины из них не принимают лекарства. Почему при повышенном давлении нужно лечиться постоянно, что произойдет, если этого не делать, и как понять, что у вас гипертензия и после этого не упасть духом? Профессор кафедры кардиологии и ревматологии БелМАПО, доктор медицинских наук Тамара Тябут рассказала о том, почему так много белорусов умирают от сердечно-сосудистых заболеваний и что делать с повышенным давлением.
«Мы не лечим повышенное давление, а предупреждаем повреждение органов-мишеней»
— В Беларуси на первом месте среди причин смертности — сердечно-сосудистые заболевания. Почему?
— Мы умираем от уже развившихся болезней и их осложнений, забывая о том, что лучше заниматься их профилактикой. То есть делать то, что не позволит заболеванию возникнуть или замедлит его развитие и возникновение осложнений. Первый российский профессор Матвей Яковлевич Мудров говорил: «В болезнях с корней начинать надобно». А что он подразумевал под корнями? Факторы риска. Да, от фразы «правильный образ жизни» иной раз коробит, ведь люди не бывают абсолютно правильными. Но если в приоритетах у нас будет такая ценность, как здоровье, а не деньги, тогда мы будем совсем по-другому относиться к тому, как жить.
Мне кажется, что ни одна самая высокая технология не решит проблемы смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Беларусь по уровню оказания высокотехнологичной помощи не отличается от европейских стран. Речь идет о стентировании, шунтировании, трансплантации сердца, комплекса "сердце - легкие". Тем не менее показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у нас значительно не изменились, поэтому сегодня белорусские врачи стараются сделать акцент именно на первичной профилактике заболеваний.
Какие корни у сердечно-сосудистых заболеваний?
Сама по себе артериальная гипертензия является причиной развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, инфарктов миокарда, инсультов, внезапной смерти. И даже если не возникнут острые сосудистые катастрофы, человек с заболеваниями сердца закончит свою жизнь с хронической сердечной недостаточностью.
— Можно ли на это повлиять?
— Да, можно. Нужно заниматься профилактикой — и в этом смысле на одном из первых мест стоит борьба со стрессом. Наша жизнь сегодня наполнена стрессами. Стресс вообще нужен для жизни, но когда его много, он превращается в дистресс — разрушительный процесс, ухудшающий протекание психофизиологических функций.
В этом состоянии регулирующие системы организма работают очень напряженно. Речь идет о симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, которые отвечают за регуляцию уровня давления. Человек не чувствует, как в условиях стресса меняется работа его регулирующих систем, но такая особенность его жизни будет приводить к их дисрегуляции и к повышению давления.
Еще одна проблема — это то, что мы с вами перестали двигаться. Теперь нашу жизнь заполнили компьютеры, гаджеты, работа, две работы, три… В XVIII—XIX веках человек двигался намного больше, и это приводило к тому, что поступление энергии и ее расход были сбалансированными. Сегодня все доступно, нет голода, а в магазинах можно купить любые продукты. Но как мы расходуем эту энергию? Иногда пациенты, которые хотят немножечко похудеть, говорят: «Я уже ничего не ем, но не худею». «А что вы еще делаете?» — спрашиваю. «Сижу у телевизора и сериалы смотрю», — отвечают. Можно ничего не есть, а вес набирать.
А теперь давайте обратим внимание на наше питание. Посмотрите, что сегодня располагается на проспекте Независимости в Минске — рестораны быстрого питания. Питание на ходу, еда, которая содержит много быстроусвояемых углеводов, ни к чему хорошему не приведет.
Проблема ожирения в Беларуси уже обозначена экспертами Всемирной организации здравоохранения. Примерно 27% жителей страны имеют избыточную массу тела и ожирение. Наши педиатры занялись этой проблемой, и оказалось, что у подростков и детей эта цифра еще выше — примерно 37%. Поэтому у нас сегодня возникает проблема артериальной гипертензии у детей и подростков.
В их случае факторами риска является наследственность и еда. К тому же, что пьют наши дети?
— Газировку.
— Да, а там есть глутамат натрия. Это вещество, которое относится к усилителям вкуса и аромата, но способствует развитию зависимости от этого вкуса. Этой водички попил сейчас, а через час хочется попить еще, а в составе есть быстроусвояемые углеводы. Вот и возникает проблема.
Все эти факторы также способствуют повышению давления.
При ожирении нарушается гормональный баланс в организме — жировая ткань гормонально активна. Она продуцирует множество гормонов, которые будут повышать аппетит, способствовать развитию инсулинорезистентности, влиять на сосудистый тонус. А если у нас сосуды спазмированы, то внутрисосудистое давление будет изменяться.
Достаточно часто на первых местах среди жизненных целей стоит материальное благополучие: карьера, хорошая машина, фирменная одежда. К сожалению, среди этого перечня нет ценности и престижности здоровья. Когда это станет основной ценностью, мы с вами сможем сказать, что добились успеха.
— Чем опасна артериальная гипертензия?
— Она опасна не повышенным давлением. Сегодня врачи четко понимают, что не только лечат высокое давление, но и предупреждают повреждение органов-мишеней.
Наиболее важные органы-мишени артериальной гипертензии — это сердце, мозг, сосуды и почки.
Пострадала на фоне высокого давления функция почки, изменилось выделение регулирующих гормонов — и давление уже может повышаться из-за этих нарушений, формируется замкнутый круг.
Нашим пациентам нужно понять, что мы не лечим высокие цифры, мы защищаем органы-мишени.
— Раньше говорили, что 140/90 — это рабочее давление.
— Сейчас нет понятия рабочего давления. 140/90 — это уже гипертензия, 130−139/80−89 — это высокое нормальное давление, норма — 120/80. И даже при высоком нормальном давлении у людей, которые относятся к группе очень высокого риска, имеют коморбидную патологию в виде ишемической болезни сердца, перенесенного инфаркта или инсульта, необходимо начинать лечение.
Сейчас изменились подходы к людям с «нежным» возрастом — 80−90 лет. Если они хорошо переносят более высокие уровни давления, то его можно удерживать на цифрах — 140−160 мм рт столба. За счет атеросклеротических изменений сосудов головного мозга, низкое давление может быть причиной мозговых нарушений. Это единственная категория, для которой цифры давления могут быть более высокими.
«У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно»
— Как подобрать препарат, который будет снижать давление?
— Очень часто и врачам, и пациентам хочется, чтобы все было сразу — здесь и сейчас. И поэтому после назначения достаточно высоких доз антигипертензивных препаратов давление может снизиться в течение одного-двух дней. Однако достигать целевого уровня давления нужно в течение трех месяцев. Почему? Потому что организм уже привык работать в других условиях и перестройка должна тоже происходить медленно, чтобы формировались и начинали работать адаптационные процессы. Эти три месяца еще нужны для того, чтобы у пациента сложилась приверженность к лечению, контролю и тому, чтобы хотя бы раз в год оценить состояние органов-мишеней.
— Лекарства, которые снижают давление, гипертоникам нужно пить каждый день и до конца жизни?
— Да, это постоянное лечение. Сейчас объясню почему. Если уже регулирующая система поломана, а мы добавили лекарство и все восстановили (то есть, если сравнить с техническим устройством, встроили в поломанный механизм таблетку, как новую деталь, а потом ее забрали), то еще два-три месяца давление может быть нормальным, но это не повлияет на профилактику поражения органов-мишеней. А, напомню, цель лечения — защита органов-мишеней.
Было проведено большое количество многоцентровых исследований, которые показали, что если принимать определенные препараты два-три года, то гипертрофия левого желудочка сердца может уменьшиться. Бросили принимать — через два-три месяца все вернется на начальный уровень. Получается, что первый этап лечения был бесполезен.
Пациенты иногда говорят, что принимают лекарство три-четыре года и, наверное, к нему привыкли. Но привыкания к антигипертензивным препаратом нет и принимать их нужно постоянно. Для пациентов с артериальной гипертензией есть дополнительные (кроме артериального давления) факторы риска развития сердечно-сосудистых катастроф.
Низкий риск — когда давление нормальное или незначительно повышено, но человек не курит, имеет нормальные уровни холестерина, правильно питается, у него нет других хронических заболеваний. Таких пациентов очень мало. В этот период времени их ничего не беспокоит, так зачем идти к врачу? А если у человека наряду с артериальной гипертензией есть ишемическая болезнь сердца — это уже высокий риск. А если есть сахарный диабет, перенесенный инсульт и инфаркт, — это очень высокий риск.
Начиная лечение, в первую очередь человек с повышенным давлением должен изменить свой образ жизни. Без этого никакие самые лучшие препараты не будут давать 100%-ный желаемый результат.
— Что можно изменить как минимум?
— Потребление соли. Чайная ложечка без верха — это дневная потребность, это меньше пяти граммов, которые разрешены. Можно готовить пищу несоленой и потом ее подсолить.
И поверьте, если подсаливать по своему вкусу, то за сутки человек употребит меньше, чем эти пять граммов.
Я не за то, чтобы вообще не употреблять соль. Мы прекрасно знаем историю и военные ситуации, когда за соль отдавали все, потому что бессолевая диета приводила к отекам, обморокам. Речь идет о мере.
Во-вторых, мы можем заняться спортом и больше двигаться, в-третьих, бросить курить и злоупотреблять алкоголем.
В 2009—2010 годах в атласе кардиоваскулярных рисков ВОЗ Беларусь была в красной зоне по употреблению алкоголя. А это от 11 до 23 литров на душу населения. В 2016 году в одной из защищенных психиатрами диссертаций мне попадались цифры, характеризующие потребление алкоголя подростками и молодыми людьми — в среднем 14,3 литра. А если потребление составляет больше 8,3 литра, то мы практически идем к тому, что будет страдать генофонд нации.
Ограничить потребление алкоголя невозможно только регулированием его продаж в магазинах. Должна быть культура употребления спиртных напитков. В 80−90-е годы была позиция по безопасным дозам алкоголя — 30 граммов чистого этанола в день, при пересчете на различные напитки получалось до 100 мл крепких спиртных напитков, или 250 мл вина, или 500 мл пива для мужчин, для женщин — половина от этой дозы.
В последующем эту дозу уменьшили еще в два раза: 15 г чистого этанола в день для мужчин и 7,5 г — для женщин.
Но ВОЗ обращает внимание на то, что в странах, где нет культуры употребления спиртных напитков, рекомендацию о безопасных дозах алкоголя нельзя давать. Потому что приходят некоторые пациенты и говорят: «Мне каждый день пить некогда эту безопасную дозу, а можно я все за неделю соберу и выпью в выходные?» Это говорит о том, что культуры употребления спиртных напитков нет. У нас нет безопасной дозы алкоголя, для белорусов все опасно.
Нужно обратить внимание на свое питание и повышенный уровень холестерина. Что мы любим съесть? Иногда смеются, что белорусы любят есть много сала и картофеля. Сало, кстати, не повышает значимо уровень холестерина. А вот углеводы вместе с продуктами, содержащими животные жиры, например, свинина, будут.
Наши восточные соседи едят очень много баранины, и у них реже встречается атеросклероз. В баранине больше ненасыщенных жирных кислот. Обращали, наверное, внимание, что бараний жир быстро застывает? А связано это с его уникальным составом. Однако не стоит употреблять этот жир для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, хотя у него много различных областей применения в медицине.
Еще важен способ приготовления пищи. Одно дело зажарить мясо или рыбу до корочки на сковородке, а другое — приготовить на гриле или потушить. Когда используются такие технологии приготовления, в приготовленном блюде остается меньше жира.
— Если у человека есть артериальная гипертензия, но он убрал факторы риска: начал правильно питаться, заниматься спортом, похудел, он не курит. Можно ли отказаться от ежедневных таблеток, снижающих давление?
— Я думаю, если это произошло на ранних этапах, когда не было поражения органов-мишеней и человек будет привержен подобному образ жизни, — то да. Если это произошло, когда уже развилась гипертрофия сердечной мышцы, ангиопатия сосудов сетчатки, нефроангиосклероз, изменения в сосудах, — то нет.
«На гипертензию могут наслаиваться тревога, страх, депрессия»
— Я знаю, что очень многие пациенты с артериальной гипертензией все равно не пьют таблетки каждый день. Что в таком случае может произойти с этими людьми?
— Постепенно будет возникать атеросклероз крупных сосудов, аорты, коронарных артерий, сосудов нижних конечностей и брахиоцефальных сосудов (сосуды шеи. — Прим. СМИ). Развитие атеросклероза — это cкопление липидов в сосудистой стенке. Вот представьте: ровная и гладкая сосудистая стенка — и вдруг там начинают появляться какие-то выступы.
Атеросклеротическая бляшка в какой-то момент может стать нестабильной, ее покрышка растягивается и может надорваться. Это уже сосудистое повреждение, и организм на это обязательно отреагирует: активизируются клетки, обладающие способностью закрывать сосудистые дефекты — тромбоциты, они запустят образование тромба, сосуд перекроется и произойдет инфаркт. Вот, пожалуйста, результат. То же самое может быть в мозговых сосудах — и произойдет инсульт.
Расплата за нелеченную гипертензию все равно наступит. У кого-то раньше, у кого-то позже.
Можно взять еще один аспект: сейчас мы говорим о телесных болезнях, но у человека болеет и душа.
Значит, на артериальную гипертензию могут наслаиваться любые психопатологические синдромы — тревога, страх, депрессия. А они в свою очередь могут запускать новый виток развития артериальной гипертензии. Иногда нам приходится назначать не просто антигипертензивные препараты, а добавлять препараты с психотропными эффектами — антидепрессанты, противотревожные препараты. Это нужно для того, чтобы душа и тело выздоравливали одновременно.
— Какие обследования нужно пройти, чтобы понять, что у человека артериальная гипертензия? Конечно, помимо того, что он меряет давление и видит повышенные цифры.
— Есть разница в том, где человек измеряет давление. Считается, что если дома у него цифры 130/80 мм рт ст и выше, то уже нужно думать о гипертензии. Для поликлиники эта цифра — 140/90 мм рт ст и выше. В этом случае надо обследоваться, чтобы выявить риски развития заболевания.
Обязательно нужно сделать электрокардиограмму, УЗИ брахиоцефальных сосудов, а это обследование внесено в обязательные стандарты с 2018 года. Также нужен осмотр глазного дна окулистом, УЗИ сердца, биохимический анализ крови.
В анализе крови нужно обратить внимание не на обычный холестерин, а на холестерин липопротеинов низкой плотности. Он более агрессивен, может запускать каскад иммунных реакций. Есть еще холестерин липопротеинов высокой плотности — это защитные липопротеины, и их уровень тоже нужно анализировать. Важно вычислить коэффициент атерогенности, который указывает на благоприятное или неблагоприятное соотношение фракций липидов.
Необходимо определить и уровень глюкозы. Сегодня во всем мире стоит проблема заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, поэтому глюкозу крови нужно оценить обязательно. Также нужно проанализировать показатели функции почки — это уровень мочевины и креатинина, посмотреть на печеночные ферменты.
Наши пациенты очень боятся за свою печень. Одна из причин, почему прекращают лечение повышенного давления: «так я же „посажу“ свою печень». Но печень больше посадит тот алкоголь, который выпивается раз в неделю, чем правильно подобранный препарат.
И еще с 2018 года по утвержденным протоколам у пациентов с артериальной гипертензией нужно обращать внимание и на уровень мочевой кислоты.
Все эти обследования нужно проходить раз в год, чтобы видеть, что происходит с органами-мишенями и факторами риска.
— Нужно ли проводить суточное мониторирование артериального давления (СМАД), когда человек в течение суток носит специальный прибор, автоматически измеряющий давление с определенными интервалами времени?
— Артериальное давление у здорового человека имеет определенные суточные или циркадные ритмы. Организм приспосабливается к определенному ритму жизнедеятельности: днем — работа, ночью — отдых. Он может нарушаться при артериальной гипертензии, у людей, которые работают по сменам.
Есть люди, у которых днем вроде бы все неплохо, а ночью этого снижения давления нет, оно остается высоким. И еще очень значимый показатель, определяемый при суточном мониторировании — скорость утреннего подъема. Измеряя давление самостоятельно, мы его не оценим, а вот при проведении СМАД это видно.
Когда случаются сосудистые катастрофы? Чаще всего в ранние утренние часы. У кого? У людей, у которых очень высока скорость раннего утреннего подъема давления. Поэтому для оценки особенностей суточного ритма, эффективности лечения проводят СМАД.
— Как правильно измерять давление?
— Если это не какая-то экстренная ситуация, то измерять давление нужно через десять минут после пребывания в покое. Затем артериальное давление измеряется в первый раз, записывается, например, оно 150/90 мм рт ст. Прошло две минуты, давление измеряется еще раз, оно 142/88 мм рт ст. Какое же давление правильное? Измеряем третий раз — 140/88 мм рт ст. Вот это и будет правильное. Разница между двумя измерениями должна быть не больше двух миллиметров. Но если третий раз измерили и давление стало 136/80 мм рт ст., нужно измерять четвертый раз. Измеряли четвертый раз, оно 126/75 мм рт ст., измерили пятый, оно такое же. Так какое давление правильное? Первое или последнее? Последнее.
— То есть не нужно выводить среднее арифметическое?
— Нет. Есть некоторые аппараты для измерения давления, которые выводят средний показатель автоматически, но по критериям ВОЗ стоит измерять давление, пока разница между двумя измерениями будет составлять не больше двух миллиметров, то есть давление не станет стабильным.
«Бывает, головные боли у пациента с гипертензией уменьшаются после чашечки кофе»
— Стоит ли обращать внимание на пульс?
— Между артериальным давлением и пульсом есть определенная зависимость. Чем ниже давление, тем больше может быть пульс. Особенно это четко видно, когда резко падает давление, а пульс начинает нарастать. Частота сердечных сокращений так же, как и давление, зависит от функции вегетативной нервной системы.
Вегетативная нервная система состоит из двух отделов — симпатической и парасимпатической. Симпатическая обеспечивает активизацию деятельности организма — «реакции бегства». Они сопровождаются увеличением интенсивности работы. Если мы увидели автобус и хотим подбежать, то не говорим: «Послушай, сердце, я вот сейчас побегу, давай начинай работать чаще». Наши внутренние регулирующие системы начинают работать самостоятельно.
У человека с преобладанием активности симпатической нервной системы в состоянии стресса частота сердечных сокращений может быть высокая. Нормальный показатель частоты сердечной деятельности — 60−90 ударов в минуту. Но чем ближе цифра к 60, тем более экономно и более длительно будет работать ваше сердце. Поэтому контролировать ритм нужно, особенно тем, у кого есть мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий). В этих случаях назначают препараты, чтобы приблизить частоту к нормативным значениям — 60−70.
Есть люди, у которых пульс редкий — 45−50 ударов в минуту. Если превалирует парасимпатическая нервная система или человек занимается регулярно спортом, то в состоянии покоя у него может быть именно такой пульс. Такого пациента нужно дополнительно обследовать, чтобы понять: это для него норма или признаки болезни. В таком случае нужно сделать холтеровское мониторирование. Для этого пациенту надевают прибор и в течение суток записывается электрокардиограмма.
— Низкое давление не такое опасное, как высокое?
— Людей с низким давлением мы относим к гипотоникам. Такое давление может быть генетически обусловленным и не представлять особых проблем для некоторых людей. К сожалению, сегодня у нас нет лекарств для планового повышения артериального давления, кроме растительных препаратов или физических нагрузок.
Но если гипертоник на фоне лечения становится гипотоником, то ситуация может быть неблагоприятной. Будет нарушаться кровоснабжение внутренних органов, особенно мозга, ухудшится самочувствие, будет беспокоить слабость, низкий уровень работоспособности.
— Людям с гипертензией можно пить кофе?
— Человеку можно все, но он должен знать свою меру. Кофе больше влияет не на артериальные, а на венозные сосуды. Бывает, что головные боли у пациента с артериальной гипертензией уменьшаются после чашечки кофе. Но чашечка кофе — это одна ситуация, а кружка кофе три раза в день — другая. В принципе есть исследования, которые говорят, что на протяжении дня можно выпивать две-три чашки кофе, но нужно понимать, что это за чашки и что за кофе: он более крепкий или менее.
— В начале беседы вы говорили о стрессах, но мне кажется, их избежать невозможно. Как работать над собой?
— Мы должны реально оценивать ситуацию: что от нас зависит, а что нет, где мы должны ее принять и попытаться изменить, а где смириться.
Но повышать свою стрессоустойчивость нужно. Мы с вами в основном говорили об интересах пациента, но я скажу и о другой стороне медали — об интересах врача. Проведенные в мире исследования показали, что наиболее стрессогенны профессии, где есть тип «человек-человек», а среди них — медики и педагоги. Сегодня есть много литературы о том, как одержать победу над стрессом, в БелМАПО есть курсы для врачей, на которых обучают медицинской психологии, конфликтологии, профилактике профессионального выгорания.
Врач традиционно пользовался особым статусом в любом обществе, к нему предъявляются высокие этические и правовые требования. Врач со стороны пациентов заслуживает уважения, которое не всегда получает. В последние годы очень изменилось отношение пациентов к врачу, неуважение, неприятие рекомендаций врача (а иногда и рукоприкладство) встречаются все чаще, поток жалоб не иссякает, и не всегда они справедливы.
Мы должны понимать, что у нас есть Конституция страны, защищающая интересы своих граждан. Закон «О здравоохранении», в котором есть два очень важных раздела: права и обязанности врача и права и обязанности пациента. Пациент должен относиться к врачу как к человеку, который выбрал своей профессией оказание ему помощи, а не как к мальчику для битья или человеку, на которого он постоянно будет жаловаться.
Мне очень грустно: хорошие, талантливые врачи уходят из медицины, они не выдерживают стрессов своей специальности, которую когда-то выбирали с любовью и желанием быть полезными. Можно говорить о стрессогенности этого мира и защищать пациентов, но о защите врача уже нужно не говорить, а кричать.
