Наблюдение пациентов с имплантированными электрокардиостимулятром

В настоящее время разработано большое количество ЭКС для устранения различных нарушений ритма и проводимости. Для обозначения режима электростимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD). Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, запрещаемая; T-triggered, повторяющая; D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них) (таблица 1). Подавление стимуляции при восприятии электрической активности сердца (Inhibited) соответствует стимуляции "по требованию" (demand).

Таблица 1. Код режимов кардиостимуляции ICHD.

Стимулируемая камера	Детектируемая камера	Способ реакции	Характеристика
V, A, D	O	O	Асинхронная стимуляция с фиксированной частотой
A	A	I	Стимуляция предсердий, запрещаемая детекцией зубца Р
V	V	I	Стимуляция желудочков, запрещаемая детекцией зубца R
V	V	T	R-повторяющая стимуляция желудочков
V	A	T	Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом P
V	D	D	Стимуляция желудочков, синхронизированная с зубцом Р и запрещаемая зубцом R
D	V	I	Последовательная стимуляция предсердий и желудочков, запрещаемая зубцом R
D	D	I	Последовательная стимуляция предсердий, запрещаемая зубцами P и R, и желудочков, запрещаемая зубцами R
D	D	D	То же + синхронизация желудочковой стимуляции с зубцами P

Однокамерные ЭКС используют один электрод, размещаемый или в правом предсердии, или в правом желудочке. Двухкамерный ЭКС воспринимает электрическую активность или стимулирует как предсердия, так и желудочки. Для большинства двухкамерных ЭКС требуется два электрода, при этом один из них расположен в правом предсердии, а другой - в правом желудочке. Частотно-адаптивные ЭКС могут быть как однокамерными, так и двухкамерными. Особенностью этих аппаратов является наличие специального датчика (или нескольких датчиков) для определения необходимой частоты пульса. Таким образом, такой ЭКС может увеличивать или уменьшать частоту своей работы в зависимости от изменения физиологических потребностей организма.

С развитием более сложных систем электрокардиостимуляции в 1979 году код ICHD был расширен до пятибуквенного. В последующем создание новых моделей ЭКС вызвали преобразование пятибуквенного кода ICHD в пятибуквенный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца - ЭКС, кардиовертеров и дефибрилляторов в соответствии с рекомендациями Британской группы по изучению электрокардиостимуляции и электрофизиологии (British Pacing and Electrophysiology Group - BREG) и Северо-Американского общества электрокардиостимуляции и электрофизиологии (North American Society of Pacing and Electrophysiology - NASPE) (таблица 2). Код получил название NASPE/BREG (NBG).

В России традиционно применяется комбинированная кодировка: для режимов стимуляции, не имеющих частотной адаптации, применяется трехбуквенный код ICHD, а для режимов с частотной адаптацией, ? первые 4 буквы кода NASPE/BREG (NBG).

Таблица 2. Код режимов кардиостимуляции NASPE/BREG (NBG).

Место обозначения в трех- пятизначном коде
I	II	III	IV	V
Стимулируемая (ые) камера (ы) сердца	Детектируемая (ые) камера (ы) сердца	Вариант ответа на сигнал детекци	Программируемость	Антиаритмическая (ие) функция(и)
O - none	O - none	O - none	O - none	O - none
A - atrium	A - atrium	T - triggered	P - simple programmable	P - pacing (antitachyarrhythmia)
V - ventricle	V - ventricle	I - inhibited	M - multiprogrammable	S - shock
D - dual (A + V)	D - dual (A+V)	D - dual (T+I)	C - communicating	D - dual (P+S)
S - single (A or V)	S - single (A or V)		R - rate modulation

Обозначения: A - Atrium / предсердие
C - Communicating / двусторонняя связь
D - Dual / двойной (I,II - A+V; III - I+T; V - P+S)
I - Inhibited / подавляемый
M - Multiprogrammable / мультипрограммируемый
O - None / никакой
P - (IV) Simple Programmable / программируемый (простое программирование)
P - (V) Pacing (antitachyarrhythmia) /стимуляция антитахиаритмическая
R - Rate modulation / регуляция частоты
S - (I,II) Single / одиночный
S - (V) Shock / дефибрилляция (кардиоверсия)
T - Triggered / включаемый
V - Ventricle / желудочек

Примечание: Рубрики I - III используются исключительно для обозначения антибрадикардических функций.

Потребность в том или ином виде стимуляции определяют специалисты центров хирургии аритмий и электрокардиостимуляции. Безусловно необходима имплантация двухкамерных систем стимуляции в следующих ситуациях:

а) при сохраненной функции синусового узла и АВ блокаде высокой степени (постоянной или транзиторной);
б) при наличии недостаточности кровообращения высокой степени или в ситуации, когда есть опасность ухудшения гемодинамики;
в) при бинодальной слабости (нарушение функции и синусового, и АВ узлов);
г) у пациентов, у которых уже был документирован или может предполагаться развитие синдрома кардиостимулятора.

Применение двухкамерных систем стимуляции не показано в терминальных стадиях заболеваний, при наличии огромных, молчащих предсердий и невозможно при постоянной форме МА.

Частотно-адаптивные системы стимуляции применяются при наличии хронотропной недостаточности (отсутствия адекватного увеличения частоты сердечных сокращений при нагрузке).

Динамическое наблюдение за больными с имплантированными электрокардиостимуляторами.
Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции.

В задачи динамического контроля входят:

- выявление и устранение нарушений электрокардиостимуляции и хирургических осложнений;
оценка зависимости пациента от ЭКС;
- наблюдение за адекватностью режима и параметров электрокардиостимуляции;
- решение вопроса о необходимости и объеме медикаментозной терапии;
- прогнозирование энергетических ресурсов батареи ЭКС и, соответственно, планирование замены ЭКС.

При помощи анализа обычной ЭКГ в 12 отведениях определяют следующие показатели:

- наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания ритма;
- продолжительность регистрируемых сердечных циклов (раздельно для стимулированных и спонтанных) и конфигурация комплексов;
- наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной, АВ и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT, QRS во II отведении ЭКГ;
- наличие, вид и количество экстрасистол (в %), интервалы сцепления;
- стабильность биоуправления.

На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции, наличие функции гистерезиса. При затруднениях в оценке эффективности стимуляции предсердий регистрируется чреспищеводная эндограмма. Обязательным является проведение магнитного теста (наложение магнита над областью имплантированного ЭКС). Диагностика скрытых нарушений стимуляции проводится на всех этапах обследования. Для оценки соответствия работы имплантированного ЭКС программированным параметрам используются соответствующие диагностические алгоритмы.

Амплитуда артефакта стимуляции зависит от качества и наладки регистратора ЭКГ и от достаточности энергии импульса. При монополярной стимуляции отрицательным полюсом является головка имплантируемого электрода, а положительным - корпус ЭКС. Вектор артефакта стимуляции зависит от расположения ЭКС по отношению к головке электрода.

В биполярных системах оба полюса находятся интракардиально. Это приводит к уменьшению амплитуды спайка по сравнению с монополярными системами, в которых капсула ЭКС служит индифферентным электродом. Все модели ЭКС и электроды позволяют проводить монополярную стимуляцию, некоторые модели ЭКС и электродов позволяют проводить также биполярную стимуляцию. Амплитуда и направление (вектор) спайка в различных отведениях ЭКГ зависит от локализации ЭКС по отношению к позиции головки электрода (наиболее часто в области правой или левой большой грудной мышцы).

Стандартная частота стимуляции ЭКС Российского производства составляет 70 имп/мин, что соответствует интервалами между спайками импульсов 857 мс. Кроме того, аппарат также способен воспринимать потенциалы спонтанной деполяризации желудочков через тот же электрод. Если ЭКС воспримет желудочковую деполяризацию в течение базового интервала стимуляции (St-St), генерирование следующего импульса будет подавлено (ингибировано).

Эндокардиальный сигнал должен иметь определенный минимум амплитуды и скорости нарастания для того, чтобы быть воспринятым ЭКС. Если внутрисердечный сигнал расширен и деформирован вследствие нарушений внутрижелудочковой проводимости, минимально требуемая амплитуда и скорость нарастания импульса может быть только в конце комплекса QRS. В результате этого время подавления генерирования очередного импульса может распространяться на последующий желудочковый комплекс, приводя к псевдосливному сокращению.

Восприятие электромагнитного программирования у отечественных ЭКС (ЭКС-500 и последующие модификации, ЭКС-444) вызывает однократное увеличение и затем уменьшение цикла стимуляции. Современные импортные ЭКС при восприятии программирования передают телеметрический сигнал, регистрируемый программатором. Некоторые модели ЭКС на несколько циклов стимуляции переходят в асинхронный режим. Также возможна проверка программирования через данные запроса (programmed settings или inquire data). Эта информация доступна через систему телеметрии, используемую программатором ЭКС. Эта информация используется: а) чтобы удостовериться в тождественности стимулирующей системы, и б) чтобы подтвердить программированные параметры.

Магнитный тест. Если стимуляция постоянно подавляется спонтанной сердечной активностью, функционирование ЭКС может быть оценено при помощи магнитного теста. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин).

Стимулирующие импульсы, генерируемые вне рефрактерного периода после спонтанных QRS комплексов, вызывают новую деполяризацию желудочков. Корректная установка магнита иногда может быть трудной у полных пациентов или в случаях глубокой имплантации ЭКС. Магнит должен быть достаточно мощным. Расположение магнита уточняется во время длительной записи ЭКГ до установления стабильной асинхронной стимуляции с фиксированной частотой. Номинальная частота стимуляции зависит от модели стимулятора. Снижение частоты стимуляции до указанного в паспорте ЭКС значения служит индикатором замены ЭКС. У частотно-адаптивных стимуляторов индикатором разряда батареи служит также переход аппарата из адаптивного режима стимуляции в режим "по требованию".

Особенности медикаментозной терапии больных с имплантированными ЭКС.
Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности.

Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога ЭС (таблица 3) и, соответственно, у части больных - нарушению эффективности ЭС (exit-block). Таким действием обладает калий, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изупрел, изадрин. Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина.

Таблица 3. Влияние препаратов на порог электрокардиостимуляции.

Препарат	Влияние на порог стимуляции
хинидин	0
прокаинамид	+ (0)
дизопирамид	+
лидокаин, мексилетин, фенитоин	+ (0)
флекаинид, энкаинид, морицизин	+
пропафенон	+
b-адреноблокаторы, соталол	+ (0)
амиодарон	0
верапамил, дилтиазем, нифедипин	+ (0)
атропин	0
дигоксин	-
норадреналин, изопротеренол, орципреналин (алупент), эфедрин	-
изадрин	+
алкоголь	0
галотан, энфлуран, изофлуран	0
минералокортикоиды	+
преднизолон, преднизон, дексаметазон	-
гиперкалиемия	+
атенолол	0
каптоприл	+ (0)

Примечание: "+" - увеличение порога, "-" - уменьшение, 0 - влияние незначительно.

Следует учитывать, что ЭС обладает как антиаритмическим (при брадизависимых экстрасистолиях, тахикардиях), так и проаритмогенным эффектом. Чем более "физиологична" система, тем меньше ее проаритмогенный эффект. Максимальным проаритмогенным эффектом обладает изолированная желудочковая ЭС (VVI). У больных с изолированной предсердной ЭС (AAI) назначение ААП проводится по общим принципам, а при двухкамерной и желудочковой ЭС они могут назначаться независимо от их влияния на АВ проведение.

Важно подчеркнуть целесообразность повышения частоты желудочковой стимуляции непосредственно после плановых оперативных вмешательств. Следует отметить, что при ухудшении сократительной способности миокарда суживается полоса допустимой частоты сердечного ритма в покое (60-120), а при выраженной недостаточности кровообращения нежелательно любое отклонение от оптимальной частоты сердечного ритма (ориентировочно - соответствующей частоте ритма у больных с интактной проводящей системой сердца в аналогичной клинической ситуации).

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Аритмолог, возможно, рекомендует проверять частоту пульса с той или иной периодичностью. В этом случае он укажет границы возможных изменений пульса в разных ситуациях при нормальной работе ЭКС. Об адекватности выбранных параметров стимуляции свидетельствуют уменьшение признаков недостаточности кровообращения, уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, снижение суточного приема нитроглицерина, восстановление адекватного диуреза, снижение центрального венозного давления, нормализация АД, сердечного индекса. Если частота пульса меньше или больше указанных значений, а также если Вы сомневаетесь в правильной работе ЭКС, следует проконсультироваться у аритмолога. Внезапное ухудшение состояния больного требует проверки исправности системы электрокардиостимуляции (как ЭКС, так и электродов).

Для оценки адекватности работы системы ЭС при программировании будет необходима запись ЭКГ в 12 отведениях, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС. При стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих активации соответствующих камер сердца, может быть низкой и регистрироваться только в некоторых отведениях ЭКГ. У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки ЭС сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС.

Зависимость больного от ЭКС.

Зависимость больного от ЭКС - понятие медико-социальное. Согласно действующему законодательству, абсолютная зависимость больного от ЭКС является одним из критериев инвалидности.

Общепринятых признаков абсолютной и относительной зависимости от ЭКС в настоящее время нет. Большинство авторов в качестве критериев абсолютной зависимости предлагают учитывать длительность асистолии при отключении ЭКС (наиболее часто - 5 секунд асистолии), развитие синкопального состояния, частоту, регулярность, гемодинамическую эффективность восстанавливающегося спонтанного ритма, развитие вторичных аритмий. В качестве критерия установления абсолютной зависимости от ЭКС при проведении врачебно-трудовой экспертизы было предложено время асистолии более 3 с при отключении ЭКС.

Критерии относительной ЭКС-зависимости описывают признаки ухудшения системного, церебрального или коронарного кровотока при отключении ЭКС. Критериями относительной зависимости больного от ЭКС при проведении ВТЭК считают время асистолии от 2 до 3с с последующим возникновением эктопического замещающего ритма менее 40 в минуту. Определение зависимости от имплантированного ЭКС выполняется в условиях кабинета неинвазивных электрофизиологических исследований, через не менее чем 48 часов после последнего приема антиаритмических препаратов, с информированного согласия больного.

Осложнения электрокардиостимуляции.

При настоящем уровне развития техники гарантируется определенная продолжительность работы системы стимуляции. Большинство пациентов возвращается к активной жизни, некоторые - даже к прежним видам деятельности. Абсолютно неправильно мнение, что возможные осложнения можно избежать или продлить время работы аппарата, завернувшись в футляр или резко ограничив физическую активность. Возможное воздействие внешних факторов также обычно преувеличивается: рентгенография, просмотр телепередач, полет на самолете, работа с оргтехникой не отразятся на работе ЭКС. Безусловно, следует учитывать степень тяжести основного заболевания и осложнений, влияющие на толерантность пациента к физическим нагрузкам. В таких случаях имплантация стимулирующей системы составляет только часть проводимого лечения.

В последние годы технические проблемы с ЭКС встречаются все реже и реже. Однако может случиться, что электрод сместится со своего места. В подавляющем большинстве случаев это происходит в течение нескольких часов после операции. Вокруг точки контакта имплантированного электрода и сердечной мышцы развивается рубцовая ткань, обильное развитие которой ухудшает условия проведения электрического импульса.

Следующим осложнением может быть воспаление кожи над стимулятором. Это может быть результатом давления слишком тесной одежды или механическим раздражением и проявляться покраснением кожи и увеличением чувствительности в области ложа ЭКС. Другой причиной воспаления может быть раздражение инородным телом стимулятора. Наличие гиперемии в области ложа ЭКС требует консультации хирурга-аритмолога.

Иногда может быть разражающее воздействие электрического импульса вокруг стимулятора (при монополярной стимуляции). Эти явления обычно проходят через некоторое время после операции.

Перед тем, как уйти из больницы после операции, пациент должен знать, каким может быть у него пульс и когда следует прибыть на очередной осмотр. С увеличением времени службы стимулятора проверки должны стать более частыми, а интервал между ними более коротким. Частота может уменьшиться, когда емкость батареи уменьшится. ЭКС следует заменить, когда частота уменьшится до указанной в паспорте аппарата величины. Но даже если частота пульса снизилась до определенного уровня, показывающего, что батарея разряжена, ЭКС будет продолжать работать в течение нескольких месяцев. Необходимость замены ЭКС не означает, что вместе с ним будет меняться электрод (электроды). В значительной части случаев извлечь электрод можно только при открытой операции на сердце, неисправный электрод в таких ситуациях оставляется в прежней позиции. Поэтому при возможности сохранения электрода "новый" ЭКС подключается к "старому" электроду.

Синдром электрокардиостимулятора.

Неблагоприятные гемодинамические последствия желудочковой однокамерной стимуляции впервые описаны T. Mitsui et al. (1969): они сообщили о пациенте, который жаловался на боль в груди, головокружение, одышку, холодный пот и приливы крови к лицу. Эти симптомы были расценены как следствие неадекватной частоты стимуляции, не обеспечивающей оптимальный сердечный индекс. Авторы назвали данный феномен "pacemaking syndrome". H.Schuller и J.Brand (1991) определили синдром следующим образом: "синдром электрокардиостимулятора описывает симптомы и признаки, имеющиеся у пациента с ЭКС, которые вызвываются неадекватной синхронизацией предсердного и желудочкового сокращений". Отмечено появление синдрома при стимуляции в режиме DDD при неадекватном программировании рефрактерных периодов.

"Синдром кардиостимулятора" ("pacemaker syndrome") (СК) - комплекс клинических расстройств, зависящий от неблагоприятных гемодинамических и (или) электрофизиологических последствий стимуляции желудочков, включающий гипотензивные реакции, неврологические расстройства, развитие недостаточности кровообращения.

Синдром кардиостимулятора состоит из целого ряда клинических признаков, не все из которых обязательно присутствуют у каждого индивидуального пациента. К признакам слабо выраженного СК относят пульсацию шейных вен, утомляемость, слабость, недомогание, усталость, сердцебиение, головокружение, кашель, чувство страха, тяжесть в груди. При умеренной выраженности синдрома появляются боль в челюстях, боль в груди, головокружение, гипотензия, одышка при физической нагрузке, изменения мышления, головная боль. В тяжелых случаях, при появлении пресинкопе и синкопе, пациенты с СК могут чувствовать себя даже хуже при стимуляции в режиме VVI, чем до имплантации ЭКС.

Развитие синдрома кардиостимулятора связано с рядом механизмов, из которых ведущим является сохранение вентрикуло-атриального проведения с ретроградным возбуждением предсердий при электростимуляции, а в части случаев - с появлением также эхо-комплексов. У некоторых пациентов с интактным ВА проведением без клинически выраженного СК в покое, во время физической нагрузки на фоне стимуляции в режиме VVIR гемодинамика может не улучшаться, так как полезный эффект учащения сердечного ритма нивелируется неблагоприятным гемодинамическим воздействием постоянного ретроградного проведения. Имплантация ЭКС типа VVIR не гарантирует пациента от развития СК в покое и/или при физической нагрузке.

СК может возникать при нагрузке у пациентов со стимуляцией в режиме VVIR в следующих ситуациях: (1) непрерывная стимуляция при сохранении ВА проведения во время нагрузки; (2) пациенты с хронотропной недостаточностью могут оставаться на нормальном синусовом ритме в покое, а во время нагрузки неадекватное возрастание частоты синусового ритма ведет к включению желудочковой стимуляции (с частотой, превосходящей синусовый ритм) с ретроградным проведением; (3) ВА проведение динамично, и у некоторых пациентов с блокированным ВА проведением в покое оно может улучшаться и восстанавливаться при физической нагрузке под действием катехоламинов или других факторов. Наоборот, СК, наблюдающийся в покое, может исчезать во время нагрузки, если учащение желудочковой стимуляцией блокирует ВА проведение.

СК при предсердной или двухкамерной стимуляцией наблюдается при следующих ситуациях: длительная программированная АВ задержка (интервал AR или PR> 200 мс), ЭКС-опосредованная (бесконечная круговая) тахикардия, стимуляция в режимах DDI или DDIR (варьирующие интервалы PV), синусовая брадикардия реже базовой частоты при стимуляции в режиме VDD, переключение режима стимуляции (с DDDR на VVIR), функция "сглаживания ритма" при двухкамерной стимуляции.

Для устранения СК необходимо:

- изменение режима электростимуляции, переход на "физиологические режимы стимуляции" (AAI, DDD, VDD, DDI);
- изменение базовой частоты стимуляции с введением гистерезиса у больных с транзиторными нарушениями АВ проводимости или слабостью синусового узла, если собственный ритм превышает 50-60 ударов в минуту;
- переход на "частотно-адаптивную" стимуляцию, если при небольшом увеличении частоты стимуляции развивается вентрикуло-атриальная блокада, сохраняющаяся при нагрузке;
медикаментозная или нефармакологическая (трансвенозная абляция АВ соединения) коррекция ретроградного проведения.

Медико-социальная экспертиза больных с имплантированными электрокардиостимуляторами.
После имплантации больному ЭКС в медицинской документации должна быть отражена определенная информация: эффективность купирования имеющихся нарушений ритма и проводимости, степень зависимости больного от ЭКС, рекомендованная периодичность контрольных осмотров и медикаментозная терапия. У больных трудоспособного возраста для проведения экспертной оценки требуются также данные о достигнутой степени толерантности к физической нагрузке и о психологической реакции больного на имплантацию ЭКС.

В целях врачебно-трудовой экспертизы проводятся формализованные нагрузочные пробы на велоэргометре (независимо от режима ЭКС). Оценивается толерантность к физической нагрузке (ступени по 25 Вт, толерантность к нагрузке 75 Вт и более является одним из критериев трудоспособности). Следует отметить, что отсутствие надежных ЭКГ критериев ишемии миокарда у пациентов с желудочковой и двухкамерной стимуляцией не позволяет достаточно безопасно увеличить уровень нагрузки до субмаксимального уровня.

Основанием для направления больного на медико-социальную экспертизу являются:

-наличие осложнений стимуляции, требующих длительного лечения;
-необходимость продления лечения по временной нетрудоспособности;
-неэффективность данного метода лечения (сохранение клинической и инструментальной симптоматики);
-ухудшение течения основного заболевания;
-абсолютная зависимость больного от ЭКС;

наличие медицинских противопоказаний к продолжению прежней профессиональной деятельности и необходимость в связи с этим перехода на другую работу более низкой квалификации;
необходимость в уменьшении объема профессиональной деятельности.

Противопоказанными видами работ, которые могут вызвать нарушения в работе ЭКС, являются:

- работа, связанная с электролитами и в условиях воздействия сильной индукции тепловых и световых излучений;
- работа, связанная с пребыванием в условиях сильных статических зарядов, магнитных полей и СВЧ-поля;
- работа в условиях выраженной вибрации;
- работа, связанная с потенциальной опасностью для окружающих вследствие внезапного прекращения ее больным из-за нарушения в работе ЭКС.