Противопоказания к эндокардиальному электрофизиологическому исследования (эндо- ЭФИ) и катетерной аблации у пациентов с с желудочковыми тахиаритмиями. Рекомендации МЗ РБ
Абсолютные противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации желудочковых нарушений ритма сердца:
- Наличие тромба в картируемой полости.
- Наличие флотирующего тромба в просвете нижней/верхней полой вены или глубоких вен малого таза/бедренной вене.
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (в течение 6 мес.).
- Тромбоэмболия легочной артерии (в течение 6 мес.).
- Сохраняющееся кровотечение либо высокий риск его рецидива из неприжимаемых источников (ЖКТ, мочеполовой системы и др.),
- Лихорадка, в. т.ч. неустановленной этиологии.
- Инфекционный эндокардит; перикардит, миокардит.
- Другая тяжелая патология сердца в фазе декоменсации.
- Обострение хронической или острая внесердечная патология (в т.ч. острые инфекционные/воспалительные заболевания в активной фазе).
- Язвенная болезнь желудка/12-типерстной кишки в активной фазе, эрозивный гастрит/дуоденит/эзофагит при наличии эрозий.
- Другие тяжёлые состояния, из-за внесердечной патологии.
- Дети дошкольного возраста (кроме жизненных показаний).
Относительные противопоказания
- Бессимптомное течение желудочковых нарушений ритма сердца.
- Высокий риск жизнеопасных кровотечений с наличием противопоказаний к приему оральных антикоагулянтов.
- Сахарный диабет в фазе декомпенсации.
- Терминальная стадия печеночной недостаточности.
- Терминальная стадия почечной недостаточности.
- Злокачественные новообразования в терминальной стадии.
- Аллергические реакции на контрастное/йод-содержащее вещество.
- Выраженные коагулопатии.
- Тяжелая анемия.
- Неконтролируемая артериальная гипертензия.
- Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
- Интоксикация гликозидами.
- Выраженные электролитные расстройства.
Противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации
1. Пациенты с документированными эпизодами пароксизмальной ЖТ/симптоматичной желудочковой экстрасистолией (ЖЭС)
1.1. Идиопатическая ЖТ и/или частая ЖЭС
- Бессимптомная идиопатическая право- или левожелудочковая ЖЭС, не вызывающая снижения сократительной функции ЛЖ.
- Бессимптомная и/или нечастая ЖЭС не ишемического генеза.
Относительные противопоказания
- В качестве альтернативы ИКД – пациентам после перенесенного ИМ с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (35-55%) с хорошим прогнозом, эпизодами мономорфной, медленной, гемодинамически стабильной ЖТ, резистентности/невозможности приема антиаритмиков,
- После ИМ с ИКД при частых эпизодах самопроизвольно купирующейся мономорфной ЖТ, которые могут вызывать разряды ИКД, не устранимые адекватным перепрограммированием настроек ИКД.
- Пациенты, испытавшие ≥ 1 разряда ИКД, что вызывает выраженную тревогу или тяжелый психологический стресс.
2. Противопоказания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями
- При синдроме удлиненного интервала QT, синдроме Бругада и отсутствии иных показаний.
- Пациенты, пережившие эпизод ВОСД, который произошел в течении острой стадии инфаркта миокарда (менее 48 часов).
- эпизод ВОСД, причиной которого является четкая причина: возвратная ишемия, гемодинамически значимый аортальный стеноз, электролитные расстройства, другие потенциально устранимые причины или неинвазивно подтвержденный диагноз каналопатии (катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT).
- При идиопатической бессимптомной ЖЭС/неустойчивой ЖТ без нарушения систолической функции ЛЖ у педиатрических пациентов.
Противопоказания для имплантации ИКД
- Пациенты с непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
- Если причина ЖТ/ФЖ может быть устранена хирургическим путем или катетерной абляцией (тахикардия при WPW с трансформацией в ЖТ/ФЖ, ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, идиопатические и фасцикулярные ЖТ при отсутствие органического заболевания сердца).
- Обратимая причина ЖТ/ФЖ без органического заболевания сердца.
- терминальная ХСН класса NYHA IV, рефрактерная к терапии у пациентов не кандидатов для пересадки сердца/имплантации CRT-D.
- Терминальное состояние пациента вследствие острой декомпенсации заболевания сердечно-сосудистой системы (отёк легких и др.) патологии, которое не поддаётся медикаментозной коррекции;
- Наличие тяжелого хронического органического заболевания сердца, подлежащего кардиохирургической коррекции.
- Синкопальные состояния неустановленной этиологии, с без провоцируемой ЖТ, без каналопатий и органического заболевания сердца.
- Ожидаемая продолжительность жизни < 1 года даже при наличии абсолютных показаний к имплантации ИКД.
- психические нарушения, затрудняющие контроль, или если имплантация ИКД может вызвать усугубление нарушений психики.
О чем может рассказать электрокардиограмма?
Проверяем сердце с помощью электрокардиограммы. ЭКГ может рассказать о форме вашего сердца и даже - о передозировке отдельных веществ в организме.
Электрокардиограммы боюсь с детства. Все эти прищепки на запястья, присоски на грудную клетку и куча проводков - просто какой-то фильм ужасов. Да еще и ток через тебя проводят. Поэтому при каждом удобном случае я предпочитала от обследования отказаться. Но задание редакции пришлось выполнять. Шла делать электрокардиограмму (ЭКГ), что называется, поджав хвост. Но ужасных прищепок с проводами, которые крепят на запястья и щиколотки, я не увидела. В ЭКГ-кабинете установлена специальная кушетка. Легла на нее, раздевшись до пояса, закатав брюки. Руки и ноги уложила на специальные металлические подставки, обернутые мокрой марлей. На левую часть грудной клетки медсестра нанесла медицинский гель и прикрепила шесть присосок, соединенных проводками. Насколько возможно, расслабилась. «Ну вот, сейчас запорю все результаты своим волнением», - думала я. Через минуту тест закончился. Помню, в детстве выдавали результаты ЭКГ на рулонной бумаге, которую приходилось складывать гармошкой, чтобы вложить в медицинскую карточку. Сейчас же мне выдали лист формата А4, где с обеих сторон были все те же непонятные зигзаги. Разобраться, что они обозначают, обычному человеку не под силу.
Поэтому вместе с результатами я отправилась в кабинет заместителя главного врача по медицинской части Минского городского кардиологического диспансера Ольге Евтух.
- Ну что же, все отлично. У вас здоровое сердце молодой девушки, - рассказала мне Ольга Владимировна.
- Как можно что-то понять, глядя на эти кривые! - удивилась я. - Расскажите подробнее про этот вид обследования.
- Электрокардиограмма - это графическое изображение электрических явлений, которые происходят в сердце в момент его сокращения. Сердечный цикл состоит из сокращения (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Сердце - это мышечный мешок, который словно насос перекачивает кровь по организму. Также сердце вырабатывает электрический импульс, который зарождается в особых клеточках, расположенных в верхней части правого предсердия. Когда происходит сокращение, записывается кривая линия, а во время расслабления - прямая (изоэлектрическая) линия. Кривую линию и исследуют врачи, когда смотрят на результаты ЭКГ.
Первая электрокардиограмма была записана в 1903 году. Метод постоянно развивается, и переоценить его значение невозможно. Не нужно никакого особенного оборудования. Достаточно одного электрокардиографа, пациента и доктора. В каждом медицинском учреждении есть сейчас такой аппарат, каждая бригада скорой помощи оснащена им.
Обычно на руки-ноги пациента прикрепляют 4 электрода, а на грудную клетку в определенной последовательности - еще шесть электродов. Электрокардиограмма записывается в двенадцати отведениях. Метод прост, дешев, но при этом очень информативен.
- О чем может рассказать электрокардиограмма?
- Диагностика заболеваний сердца без ЭКГ вообще невозможна.
Это оценка сердечного ритма и диагностика всех видов аритмии - любых нарушений сердечного ритма.
Предположим, пациент говорит, что сердце останавливается, биться не хочет, происходит какая-то задержка, а потом сильный толчок. Кто-то говорит, что сердце дрожит как заячий хвост. Любые субъективные ощущения аритмии человека пугают. Но узнать вид аритмии помогает только ЭКГ. А иногда человек вообще ничего не чувствует - когда возникают внутрисердечные блокады. ЭКГ расскажет о размерах полостей сердца, о толщине сердечной мышцы. Мы не измеряем сердце с линейкой-циркулем - обо всем говорят форма, глубина, ширина, соотношение зубцов.
- А если жалоб нет?
- Если вы отправляетесь в санаторий, то вам обязательно сделают ЭКГ, потому что там есть процедуры, которые дают дополнительную нагрузку на сердце. Всем беременным делается ЭКГ минимум два раза в период вынашивания ребенка, даже если нет жалоб.
- Есть ли какие-то противопоказания к электрокардиограмме?
- Практически нет. Разве что какое-то кожное заболевание, из-за которого невозможно наложить электроды на грудную клетку. Но тогда можно записать ЭКГ от конечностей. Врач получит достаточную информацию о состоянии сердца. Можно использовать и так называемое пищеводное отведение. Через нос или рот вводится один из электродов и устанавливается на уровне правого предсердия. ЭКГ абсолютно безопасна. Ее могут делать даже грудным детям. Во время процедуры пациент ничего не чувствует. Только у людей с нежной кожей могут остаться легкие кровоподтеки на грудной клетке, где накладывались присоски.
- Бывает, что человек чувствует какие-то неполадки в сердце, а электрокардиограмма показывает, что все в норме. Почему так происходит?
- Тогда назначают дополнительное исследование – например, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. На грудную клетку прикрепляются 3 электрода. Человек уходит, и в течение суток на специальный носитель записываются все сердечные сокращения - их будет около 110 тысяч. Через день электроды снимаются, а запись обрабатывается на компьютере. Специальная программа выбирает те моменты, на которые надо обратить внимание. Также делают ЭКГ с фармакологическими пробами. Записывается исходная электрокардиограмма, затем дается препарат и через час-полтора - снова ЭКГ.
