Эндокардиальное электрофизиологическое исследование (эндо- ЭФИ) и катетерная аблация у пациентов с с желудочковыми тахиаритмиями. Технология использование методики. Рекомендации МЗ РБ

Выполнение эндокардиального ЭФИ/аблации пациентам с желудочковыми нарушениями ритма сердца

 

Подготовка пациента

Для выполнения внутрисердечного ЭФИ пациентам с предполагаемой ЖТ пациент должен быть госпитализирован в кардиологическое, кардиохирургическое или отделение интенсивной терапии.

Перед выполнением процедуры ЭФИ все антиаритмические препараты, включая β-блокаторы, необходимо отменить на срок 3-5 периодов полувыведения кроме пациентов с непрерывно рецидивирующей и/или гемодинамически значимой ЖТ, где вопрос решается индивидуально.

Подготовка паховой области и необходимые обследования соответствует таковым для пациентов перед проведением коронарографии.

Варфарин: Если на момент госпитализации пациент принимает варфарин (или другие непрямые антикоагулянты), то варфарин должен быть отменен до достижения МНО предпочтительно ≤ 1,5. На период отмены варфарина пациенту назначают низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе. При необходимости приема аспирина пациент продолжает его прием согласно стандартным рекомендациям. После выполнения внутрисердечного ЭФИ и достижения устойчивого гемостаза, пациент возобновляет прием варфарина (обычно на следующий день после выполнения процедуры). После получения МНО ≥ 2,0 в двух последовательных определениях отменяются инъекции низкомолекулярных гепаринов.

 

Анестезиологическое обеспечение:

Местная анестезия. Пациент находится в сознании. Предпочтительно избегать введения седативных, наркотических препаратов и сред для наркоза до точной локализации источника тахикардии во избежание уменьшения/исчезновения эктопической активности на фоне введения данных препаратов.

 

Подготовка: подключение катетеров/наружных электродов

Пациент поступает в ЭФИ лабораторию натощак. Стандартно подключается ЭКГ в 12 отведениях.

В большинстве случаев для выполнения ЭФИ требуется использование навигационной системы. Электроды, обеспечивающие навигацию, наклеивают на корпус пациента в соответствие с требованиями производителя конкретной использующейся навигационной системы.

Раствором новокаина (0.5% 50 мл) или лидокаина  (2%) проводится местная инфильтрационная анестезия кожи и подкожно-жировой  клетчатки в области бедренного треугольника. Проводится пункция бедренной вены/артерии по Сельдингеру. Через сосуд устанавливается интрадьюсер  и проводится  аблационный электрод в камеру интересса.

При внутрисердечном ЭФИ используются стандартные катетеры:

1. Катетер в верхушку ПЖ (4-х полюсный).
2. Катетер в область Гиса (4-х полюсный).
3. Катетер в правое предсердие (4-х полюсный).
4. Картирующий-аблационный катетер

Дополнительные катетеры:

1. Катетер в коронарный синус
2. Специализированные катетеры (при необходимости): электрод типа Lasso, навигационный баллонный многополюсный катетер.

 

Внутрисердечное ЭФИ и картирование.

Первоначально выполняется оценка направления вектора комплекса QRS и определяется наиболее вероятная камера-источник тахикардии – левый или правый желудочек.

Заводится шаблон комплекса QRS желудочковой аритмии (по 12 отведениям поверхностной ЭКГ), который сравнивается с ранее зарегистрированной морфологии на ЭКГ у пациента. Наличие шаблона является необходимым для активационного картирования перед абляцией.

Картирование начинают из камеры, предположительно источника тахикардии. В правых отделах картируют ПЖ, выносящий тракт ПЖ, ЛА, а в левых отделах: ЛЖ, выносящего тракта ЛЖ и синусов Вальсальвы.

Манипуляции электродами в левых отделов производится после в/венного введения гепарина в дозе 5000 ЕД болюсно с последующим регулярным контролем уровня АВСК с интервалом 20-30 мин. на протяжении всего периода нахождения катетеров в ЛЖ или восходящем отделе аорты (целевой уровень АСВК – 300-350 сек.).

Строится электроанатомическое объемное изображение камеры сердца. Определяется область наиболее ранней эктопической активации.

При невозможности выявления точки наиболее ранней эктопической активации в ПЖ и ЛЖ, синусах Вальсальвы и легочной артерии активация с опережением по отношению к началу комплекса QRS поверхностной ЭКГ > 30 мсек. и разлитой зоне наиболее ранней активации (размер зоны > 2 см), эктопический фокус может располагаться на эпикардиальной поверхности сердца. В данном случае картирование осуществляется по ходу коронарного синуса. В данной ситуации выполняется  картирование из коронарного синуса с построением индивидуальной карты.

 

Использование навигационных систем

При индукции аритмии используется навигационная система.

1. Последовательно перемещают картирующий катетер по эндокарду соответствующей камеры сердца, нанося на активационную карту время локальной активации для конкретной точки по отношению к комплексу QRS тахикардии на поверхностной ЭКГ.
2. Для построения качественной активационной карты количество точек активации должно составлять не менее 30 точек,
3. Активационная карта позволяет выявить точки наиболее ранней активации (для эктопических тахикардий) или зону критического истмуса (между участками электрически непроводящих тканей – естественными препятствиями [клапанами сердца] или участками фиброзных изменений – для желудочковых ре-энтри тахикардий).
4. Для эктопических тахикардий необходимо выявить точку(ки) на карте – место наиболее ранней активации соответствующей камеры, которые опережают комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мсек. (опережение). Данная точка обычно является местом выхода аритмии на эндокардиальной поверхности сердца.
5. Если не удается выявить точку с опережением ≥ 30 мсек., то это означает, что источник находится вне картируемой камеры.
6. Тогда процедура картирования повторяется для другого желудочка.
7. Для каждой камеры строиться индивидуальная активационная карта.
8. Если картирование альтернативного желудочка не позволяет выявить точку с опережением ≥ 30 мсек., то процедура повторяется для синусов Вальсальвы и проксимального отдела легочной артерии.
9. Наиболее ранняя точка (из всех картированных камер), опережающая комплекс QRS на поверхностной ЭКГ по крайней мере на 30 мсек. обычно является источником тахикардии.

 

Индукция ЖТ (при отсутствии спонтанной эктопии)

Целью программируемой стимуляции является индукция клинически значимой аритмии, соответствующей морфологии.

Первоначально исследование выполняется без инфузии β-стимуляторов, стимуляция выполняется из верхушки правого желудочка (ПЖ).При невозможности индукции тахикардии из верхушки ПЖ стимуляция повторяется из выносящего тракта ПЖ. Использование для стимуляции левого желудочка не целесообразно.

Протокол индукции ЖТ:

1. Серия импульсов из 8 последовательных импульсов (S1 – базовая стимуляция) с одинаковой длиной цикла 600 мсек., после которой наносится экстрастимул(ы) до инициации тахиаритмии.
2. Одиночный программируемый экстрастимул (S2) – начиная с длины цикла 500 мсек.
3. интервал до экстрастимула (S2) каждый раз прогрессивно укорачивается на 10-20 мсек. до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП) для S2.
4. Если это не вызывает индукцию клинической аритмии, то выполняются пункты данного протокола 1-3 с длиной цикла базовой стимуляции (S1) = 500 мсек., а затем 400 мсек.
5. Если данная процедура не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S2 удлиняют на 20 мсек. больше ЭРП (для S2) и добавляют второй экстрастимул (S3).
6. стимуляция с двумя экстрастимулами (S2 и S3) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1-4.
7. Если процедура стимуляции с двумя экстрастимулами (S2 и S3) не вызывает индукцию клинической аритмии, то цикл экстрастимула S3 удлиняют на 20 мсек. больше ЭРП (для S3) и добавляют третий экстрастимул (S4).
8. стимуляция с тремя экстрастимулами (S2, S3 и S4) выполняется аналогично пунктам данного протокола 1-4.
9. Если не удается спровоцировать ЖТ при помощи трех экстрастимулов, то выполняют учащающую стимуляцию – серия из 8-12 импульсов с прогрессирующим укорочением длины цикла, начиная с 350 мсек. постепенно укорачивая до достижения ЭРП желудочков.
10. Если указанными выше способами не удается вызвать индукцию аритмии, то расположение стимуляционного катетера из верхушки ПЖ изменяют в область выносящего тракта ПЖ.
11. Вся процедуру, описанную для стимуляции из верхушки правого желудочка, повторяют для выносящего тракта ПЖ.
12. Если стимуляция из выносящего тракта ПЖ не приводит к  индукции клинической аритмии, то дальше процедура ЭФИ выполняется на фоне инфузии β-стимуляторов (изопротеренола и др.).
13. Скорость инфузии устанавливают так, чтобы поддерживать частоту синусового ритма на уровне 110-140 уд./мин. При наличии у пациента исходной синусовой брадикардии необходимо добиться учащения синусового ритма не менее 30% выше исходного уровня.
14. После достижения указанной частоты синусового ритма вся процедура ЭФИ повторяется.
15. При выполнение всех перечисленных шагов не приводит к  индукции клинической аритмии, то ЖТ признается не индуцируемой.

 

Стимуляционное картирование

1. После выявления предполагаемого источника тахикардии либо зоны критического истмуса перед проведением процедуры аблации осуществляется стимуляция из данной точки.
2. Стимуляционный комплекс сравнивается с шаблоном клинической аритмии (QRS во всех 12 отведениях стандартной ЭКГ).
3. Наличие совпадения стимулированного комплекса QRS с шаблоном клинической аритмии в 11 из 12 отведений поверхностной ЭКГ более чем на 95% является  доказательством совпадения либо нахождения в непосредственной близости точки стимуляции и места выхода тахикардии на эндокардиальной поверхности сердца.
4. Стимуляционное картирование осуществляется с силой тока не более 2 раза выше порогового (предупреждение артефактов far-field).
5. При стимуляционном картировании источника ЖЭС/ЖТ следует учитывать, что идентичные комплексы могут быть получены на расстоянии до 8 мм от фокуса тахикардии.

 

Процедура энтрейнмента (entrainment)

Для желудочковых ре-энтри тахикардий после выявления зоны критического истмуса выполняется процедура энтрейнмента для подтверждения включения данного участка в поддержание механизма ре-энтри.

1. При выполнении процедуры энтрейнмента осуществляется стимуляция (overdrive stimulation) с одинаковой длиной цикла стимуляции (на 20 мсек. короче собственного цикла ЖТ) при помощи картирующего электрода в области критического истмуса.
2. Навязывается устойчивое ритмовождение.
3. После прекращения серии стимулов определяется длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии (return cycle).
4. Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ не более чем на 20 мсек., это подтверждает то, что данный участок является частью круга ре-энтри.
5. Если длина первого пост-стимуляционного цикла тахикардии превышает длину цикла ЖТ > 20 мсек., то это свидетельствует, что точка стимуляции находится вне круга ре-энтри. Соответственно, стимуляция повторяется из альтернативных точек.

 

 

Аблация источника желудочковой тахиаритмии

Аблация выполняется после завершения процедуры картирования и оценки всех построенных активационных карт, выявления точки наиболее ранней активации либо зона критического истмуса, выполнения энтрейнмента или стимуляционного картирования.

Аблационный электрод позиционируется в область наиболее ранней активации. Зона обрабатывается аппликациями по 1-1,5 мин:

1. Аблация источника тахикардии выполняется в ПЖ/легочной артерии неорошаемым или орошаемым катетером со следующими параметрами аблации:          для неорошаемого катетера: температура – до 55°С, мощностью 35-60 Вт,          для орошаемого катетера – температура – до 45°С, мощностью 35-50 Вт, скорость орошении 17-20 мл/мин.
2. Аблация источника тахикардии в левых отделах (ЛЖ или синусы Вальсальвы) выполняется орошаемым катетером (для предотвращения микро-эмболизации тромботическими массами по большому кругу) со следующими параметрами аблации: температура – до 45°С, мощностью 35-50 Вт.
3. Аблация эпикардиального источника тахикардии выполняется обычно орошаемым катетером  со следующими параметрами аблации температура – до 45°С, мощностью 25-40 Вт.

Критерий эффективности процедуры: учащение эктопической активности с последующим ее исчезновением по ходу аблации и отсутствие индукции ЖТ в ответ на медикаментозные и электрофизиологические воздействия после окончания аблации. 

 

 

Что делать, если у пациента не удается спровоцировать желудочковую тахикардию

При невозможности спровоцировать устойчивую ЖТ при помощи одного из указанных выше протоколов, следует выполнить картирование и последующую абляцию желудочковой экстрасистолии совпадающей по морфологии с клинической тахиаритмией. Требуется контроль стимуляционным картированием.

При отсутствии экстрасистолии на момент проведения ЭФИ используется стимуляционное картирование путем сравнения стимулированных комплексов с зарегистрированным шаблоном клинической аритмии и/или желудочковой экстрасистолии.

При выполнении аблации источника экстрасистолии используются те же параметры, что при аблации источника желудочковой тахикардии.

 

 

Контрольное ЭФИ.

Через  15–45 мин  проводится контрольное ЭФИ, которое включает асинхронную, учащающую и программированную желудочковую электростимуляцию исходно и затем на фоне медикаментозной провокации.

Критериями эффективности процедуры считаются отсутствие желудочковой эктопической активности и невозможность индукции ЖТ.

При подтверждении  эффекта операции  электроды извлекаются.

Оставляются асептические наклейки в области венозной пункции и давящая повязка на месте артериальной пункции. При высоком АВСК (> 160 сек.) интрадьюсеры подшивают. Интрадьюсеры удаляют после снижения (< 160 сек.).