Диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ): ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭФИ
ЭКГ-признаки слабости синусового узла
Для синдрома слабости синусового узла (СССУ) наиболее характерны следующие ЭКГ-признаки:
- постоянная синусовая брадикардия с ЧСС в покое менее 45- 50 в 1 мин;
- остановка синусового узла (СУ) с синусовыми паузами более 2-2,5 с;
- синоаурикулярная блокада с синусовыми паузами более 2- 2,5 с;
- медленное восстановление функции СУ после электрической или фармакологической кардиоверсии, а также при спонтанном прекращении приступа наджелудочковой тахиаритмии (пауза перед восстановлением синусового ритма более 1,6 с);
- чередование синусовой брадикардии (паузы 2,5-3 с) с пароксизмами мерцания предсердий или предсердной тахикардии (синдром брадикардии-тахикардии).
Холтеровское мониторирование
Холтеровское мониторирование - наиболее информативный метод подтверждения и документирования связи между клиническими и электрокардиографическими проявлениями дисфункции СУ. При оценке результатов мониторирования следует учитывать предельные значения ЧСС. У больных с СССУ максимальное значение ЧСС за сутки обычно не достигает 90 в 1 мин, а минимальное составляет менее 40 днем и менее 30 в 1 мин во время сна.
Тесты
Для оценки функции синусового узла используются следующие тесты:
- Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил, 10-20 приседаний). Улиц с СССУ прирост ЧСС в ответ на нагрузку не превышает 20 % исходного значения. При вегетативных дисфункциях СУ реакция ЧСС такая же, как и у здоровых людей.
- Проба с внутривенным введением атропина сульфата (0,02- 0,03 мг/кг). Необходимо после введения через каждые 30 с регистрировать ЭКГ с контролем ЧСС до максимального ее прироста. У больных с СССУ ЧСС не достигает 90 в 1 мин, а прирост не превышает 20 % исходного значения. Нередко появляется ускоренный выскальзывающий ритм из предсердий или АВ-соединения продолжительностью более 30 с. У лиц с вагусной дисфункцией СУ отмечается увеличение ЧСС до 90 и более в 1 мин.
ЭФИ
Ценным методом являются чреспищеводные электрофизиологические исследования (ЭФИ) функции синусового узла. Накануне необходимо отменить антиаритмические препараты - за 3-6 дней, а кордарон - за 3 недели.
Во время проведения процедуры определяются показатели - время восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) и корригированное время восстановления функции СУ (КВВФСУ), которые в норме не превышают 1600 мс и 525 мс соответственно. Увеличение значений этих показателей характерно для дисфункции синусового узла, однако у части больных они остаются в пределах нормы. Для более точной оценки функции синусового узла стимуляция предсердий проводится на фоне описанной выше пробы с введением внутривенно атропина, в результате которой в норме КВВФСУ укорачивается до 350 мс и менее.
Следует отметить, что результаты чреспищеводных ЭФИ не всегда соответствуют функциональному состоянию синусового узла. В некоторых случаях при слабости синусового узла проявляется феномен ложного укорочения времени восстановления функции синусового узла. Причинами этого могут быть блокада входа в СУ, ускорение синусового ритма повышенным выбросом катехоламинов во время стимуляции, возникновение реципрокной синоатриальной тахикардии и ошибочное восприятие врачом выскальзывающего сокращения из предсердий после прекращения стимуляции за синусовое. Ложное удлинение ВВФСУ при отсутствии синдрома слабости наблюдается при появлении блокады выхода из синусового узла, а также иногда после введения атропина, который облегчает вход стимуляционных импульсов в СУ.
Таким образом, диагноз слабости синусового узла может быть установлен только на основании комплексной оценки клинической картины и исследований. Нередко врачами переоценивается наличие в покое брадикардии. Если при физической нагрузке частота синусового ритма адекватно возрастает, достигая 120 и более сокращений в 1 мин, необходимости в специальных исследованиях функции синусового узла нет.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
