Следует ли рекомендовать реваскуляризацию для лечения бессимптомной ишемической болезни сердца?
При латентной или бессимптомной ишемической болезни сердца (ИБС) единственной целью реваскуляризации является улучшение прогноза. Таким образом, показания для реваскуляризации сопоставимы с показаниями для симптоматической стабильной стенокардии, за исключением того, что они не включают резистентность стенокардии к медикаментозной терапии.
Доказательства в пользу реваскуляризации при ИБС слабее, чем при стабильной стенокардии, так как клинические исследования в основном включали пациентов с симптомами.
Тем не менее, разумно предположить, что смертность и сердечно-сосудистые нежелательные явления в большей степени зависят от степени заболевания коронарных артерий и ишемии, чем от явных симптомов.
Кроме того, существуют доказательства того, что преимущества у пациентов как с симптомами, так и без них являются сопоставимыми:
- В 1994 году анализ выживаемости в исследовании CASS (Coronary Artery Surgery Study) («Исследование эффективности хирургии коронарных артерий») показал лучшие результаты у бессимптомных пациентов со стенозом основного ствола левой коронарной артерии после артериального коронарного шунтирования (КШ), чем у пациентов, получавших только медикаментозную терапию.
- В 1997 году в пилотном исследовании ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) («Пилотное исследование бессимптомной ИБС») была проведена рандомизация пациентов без симптомов (или ранее не имевших симптомов пациентов, контролируемых медикаментозной терапией) с признаками ишемии миокарда на основании данных электрокардиографии или стресс-теста в группы для проведения реваскуляризации или медикаментозной терапии. Пациенты в группе реваскуляризации имели меньше нежелательных явлений, в частности, пациенты, перенесшие КШ.
Рекомендации Американской коллегии кардиологов/Комитета Американской кардиологической ассоциации для реваскуляризации с использованием ЧКВ и артериального коронарного шунтирования у бессимптомных пациентов.
Сокращения: КШ - артериальное коронарное шунтирование, ИБС- ишемическая болезнь сердца, ЛПНКА - передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии; ЛЖ - левый желудочек; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство. Источник: Gibbons el al, 2002.
Класс I
- КШ для пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии. (Уровень доказательности B).
- КШ для пациентов с поражением трех сосудов. Выживаемость выше у пациентов с нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%). (Уровень доказательности C).
- КШ для пациентов с поражением двух сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА либо нарушением функции ЛЖ (фракция выброса менее 50%) или очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, с нормальной функцией ЛЖ и не получавших антидиабетическую терапию. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с большой площадью жизнеспособного миокарда и показателями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- КШ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые пережили внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию. (Уровень доказательности C).
- у пациентов с предшествующей ЧКВ, КШ или ЧКВ для рецидивирующего стеноза связанного с большой площадью жизнеспособного миокарда или с критериями высокого риска при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
Класс IIa (Эта рекомендация совпадает с рекомендацией класса IIa для пациентов без симптомов)
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного сосуда без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА. (Уровень доказательности C).
Класс IIb (Рекомендации 1, 2 и 3 совпадают с рекомендациями для симптоматических пациентов. Рекомендации 4 и 5 идентичны рекомендациям класса IIa для симптоматических пациентов).
- по сравнению с КШ, ЧКВ для пациентов с поражением двух или трех сосудов со значительным стенозом проксимального отдела ЛПНКА, анатомия которых подходит для катетерной терапии, получавших ранее антидиабетическую терапию или имеющих нарушения функции ЛЖ. (Уровень доказательности B).
- использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые не являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, которые пережили внезапную сердечную смерть или устойчивую желудочковую тахикардию. (Уровень доказательности C).
- Повторное КШ для пациентов с множественными стенозами трансплантата подкожной вены с показателями высокого риска при неинвазивном тестировании, особенно при наличии значительного стеноза трансплантата, замещающего ЛПНКА. ЧКВ может быть показано при поражениях трансплантата подкожной вены или множественных стенозах у пациентов, не подходящих для повторного оперативного вмешательства. (Уровень доказательности C).
- ЧКВ или КШ для пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА, но с умеренной областью жизнеспособного миокарда и очевидной ишемией при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
Класс III (Эти рекомендации совпадают с рекомендациями класса III для симптоматических пациентов).
- использование ЧКВ или КШ у пациентов с поражением одного или двух коронарных сосудов без значимого стеноза проксимального отдела ЛПНКА:
- - только небольшая область жизнеспособного миокарда или
- отсутствие очевидной ишемии при неинвазивном тестировании.
(Уровень доказательности C). - использование ЧКВ или КШ для пациентов с пограничными коронарными стенозами (50-60% диаметра в других местах, но не основного ствола левой коронарной артерии) и отсутствием очевидной ишемии при неинвазивном тестировании. (Уровень доказательности C).
- использование ЧКВ или КШ для пациентов с незначительным стенозом коронарных артерий (менее 50% диаметра). (Уровень доказательности C).
- Использование ЧКВ у пациентов со значительным стенозом основного ствола левой коронарной артерии, которые являются кандидатами на КШ. (Уровень доказательности B).
Класс рекомендаций
- Состояния, для которых имеются доказательства или общее согласие, что данная процедура или лечение полезны и эффективны.
- Состояния, для которых имеются противоречивые доказательства или расхождение во мнениях о полезности/эффективности процедуры или лечения.
IIa. Совокупная оценка доказательств/мнений свидетельствует в пользу полезности/эффективности.
IIb. Полезность/эффективность менее убедительна на основании доказательств/мнений. - Состояния, для которых имеются доказательства и/или общее согласии, что процедура/лечение не является полезной/эффективной и в некоторых случаях может нанести вред.
Уровень доказательности
- Данные получены из нескольких рандомизированных клинических исследований.
- Данные получены из одного рандомизированного исследования или нерандомизированных исследований.
- Согласованное мнение экспертов.
В 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта
Формальное отношение к медосмотру все чаще превращает поездку в опасную лотерею
Корреспондент belchas.by попытался найти слабые звенья в цепочке «работник – наниматель – медучреждение», которые ставят под угрозу жизни водителей и их пассажиров
...Октябрьский день для водителя Н., который работал в автопарке №2 Мозыря, был обычным. В 7.30 на своем МАЗ-105 он вышел в рейс по маршруту Спутник – Загорины, который, казалось, за годы работы изучил досконально. Все было привычно, буднично. И вдруг, не доезжая поворота на деревню Борисковичи, автобус неожиданно съехал в кювет и остановился. Испуганные пассажиры увидели: водитель лежит без движения на рулевом колесе. Кондуктор вместе с ними старалась помочь водителю, тут же вызвали и скорую помощь.
Как рассказала позже старший инспектор управления ГАИ УВД Гомельского облисполкома Екатерина Родионова, водителю внезапно стало плохо, однако он успел съехать с дороги и затормозить, благодаря чему никто из пассажиров не пострадал. Самого Н. спасти не удалось: прибывший врач констатировал смерть. Предварительная причина – остановка сердца.
Транспортное средство – источник повышенной опасности, неудовлетворительное состояние здоровья или смерть водителя во время управления может привести к гибели людей. Такой случай имел место на улице Советской в Гомеле в январе прошлого года. Причиной ДТП стало резкое ухудшение состояния здоровья водителя, из-за чего городской автобус смертельно травмировал на пешеходном тротуаре 40-летнюю женщину.
Всего в 2014 году в Гомельской области из-за состояния здоровья на работе умерли 29 человек, из них 12 водителей, в том числе общественного транспорта. То есть тех, кто отвечал за наши с вами жизни.
Кто же в подобных случаях виноват?
Чтобы найти ответ на этот вопрос, корреспондент belchas.by обратился в техническую инспекцию труда профсоюза работников транспорта и дорожного хозяйства по Гомельской области. Как выяснилось, при расследовании ряда подобных несчастных случаев техинспекторы постоянно выявляют халатное отношение должностных лиц и нанимателей к исполнению своих обязанностей по обеспечению безопасных условий труда водителей. Впрочем, рискуют и сами работники, нарушая инструкции по охране труда и требование статьи 19 закона «Об охране труда»: они должны немедленно извещать своего руководителя или иного уполномоченного должностного лица нанимателя об ухудшении состояния своего здоровья. Но зачастую этого не делают.
Технический инспектор труда Валентина Пугачева участвовала в расследовании несчастного случая со смертельным исходом, произошедшего в декабре 2014 года с водителем ДЭУ №44 РУП «Гомельавтодор» Н., также обусловленного состоянием его здоровья.
«Мы сделали запрос в Светлогорскую центральную больницу о получении выписки из амбулаторной карты умершего, – рассказывает техинспектор труда. – И выяснилось, что в мае 2012 года Н. прошел медобследование в этом учреждении и получил справку о состоянии здоровья сроком на 5 лет. Но уже 16 октября 2013-го был взят на диспансерный учет с диагнозом ишемическая болезнь сердца. Затем в 2014 году прошел периодический (раз в два года) медосмотр. Заключительный акт об этом был составлен в ЦРБ без указания даты окончания медосмотра, сведений о нахождении водителя на диспансерном учете и назначении ему лечебно-оздоровительных мероприятий. И водитель продолжал работать, а состояние его здоровья усугублялось».
К сожалению, сегодня цепочка «работник – наниматель – медучреждение» по отношению к водителю, чья работа сопряжена с ответственностью за жизнь других, несовершенна. Сведения о малейшем ухудшении состояния здоровья таких людей должны автоматически в тот же день передаваться нанимателю, причем минуя самого работника. Технологии ХХІ века позволяют медучреждениям это делать. А наниматель в свою очередь будет принимать решение, например, о временном переводе сотрудника на другую работу, не сопряженную с опасностью для него и других людей.
Минздрав еще в апреле 2010 года принял постановление №47 «Об утверждении Инструкции о порядке проведения обязательных медицинских осмотров работающих...», где указана периодичность и сроки медосмотров. Сегодня очевидно, что документ требует изменений: все водители, работающие в организациях, должны проходить медосмотры не реже одного раза в год. Одновременно требуется под другим углом взглянуть на вопросы контроля и профилактики, ужесточить подход, чтобы исключить все риски. Тем более что 2015 год объявлен в Беларуси Годом безопасности на транспорте.
НЕОБХОДИМЫЙ КОММЕНТАРИЙ
Главный технический инспектор труда Гомельского областного объединения профсоюзов Анатолий ЛАПУТЬ:
– Тема, на мой взгляд, требует особого внимания властей, нанимателей, органов здравоохранения, профсоюзов, ведь у нас задача одна – сохранить здоровье человека и обеспечить безопасность. К сожалению, работа, требующая внимания, не может не сказаться на здоровье. Особенно если по результатам медосмотра заболевание человека своевременно не выявляется и он продолжает трудиться, скрывая состояние своего здоровья, чем усугубляет положение не только свое, но и своей семьи. В случае смерти такого работника вследствие общего заболевания, пусть даже на рабочем месте, его семья вряд ли добьется какой-то компенсации. К сожалению, сложно доказать и то, что к летальному исходу могли привести допущенные работодателем нарушения или, к примеру, профессиональная неграмотность медкомиссии.
Для недопущения смерти работников на производстве, в том числе и водителей, из-за общих заболеваний областное объединение профсоюзов направило письмо в Гомельский облисполком. Мы рекомендуем медучреждениям незамедлительно информировать организации о заболеваниях сердечно-сосудистой системы водителей транспортных средств и о неявках работников на дополнительное обследование и более тщательно – подчеркну: более тщательно! – его проводить для водителей организаций и предприятий.
Вместе с тем не должны быть в стороне и наниматели: технику необходимо обеспечить аптечками с наличием лекарственных средств по заболеванию сердечно-сосудистой системы, исключить формальное проведение предрейсовых освидетельствований. Созрела необходимость направлять водителей, особенно старше 50 лет, имеющих заболевания сердечно-сосудистой системы, на внеочередной медосмотр не реже раза в год.
Кроме того, в инструкции по охране труда, трудовые договоры и контракты в обязательном порядке следует ввести обязанность работника (согласно статьи 19 закона «Об охране труда») незамедлительно сообщать и об ухудшении состояния здоровья наряду с неисправностью оборудования, инструмента, приспособлений, транспортных средств и средств защиты.
Владимир ГАВРИЛОВИЧ
