Влияние амиодарона на щитовидную железу
Амиодарон содержит в своей молекуле два атома йода.
В процессе синтезе тиреоглобулина тироциты захватывают вместе с йодом всю молекулу кордарона, что приводит инактивации тиреоглобулина и невозможности высвободить трийодтиронин.
Это приводит:
1) к морфологическим изменениям: накопление в фолликуле тиреоглобулина, превращение фолликула в кисту, уменьшение плотности и количества «работающих» фолликулов;
2) к функциональным изменениям: затруднению высвобождения в кровь первичных гормонов щитовидной железы (т.е. потенциальный гипотиреоз), компенсаторному нарастанию ТТГ и стимуляции синтеза тиреоидных гормонов (т.е. к потенциальному гипертиреозу).
Таким образом,
концентрация тиреоидных гормонов в плазме определяется уровнем ТТГ.
Помимо этого, амиодарон оказывает непосредственное токсическое действие на мезенхиму щитовидной железы, а при длительном приёме вызывает её склероз.
Итак, при 12-месячном приёме кордарона в суточной дозе 200 мг, он приводит к изменению сывороточной концентрации тиреоидных гормонов – у 60% больных, морфологическим УЗИ-позитивным изменениям – у 20%, потребности в отмене по поводу дисфункции щитовидной железы – у 7-10%.
Риск возникновения тиреотоксического действия кордарона увеличивается:
у детей – в 2 раза,
старше 50 лет – в 3 раза,
у подростков – в 5 раз,
старше 70 лет – в 6 раз,
при суточной дозе более 400 мг – в 8 раз,
при длительности приёма более 3 лет – в 12 раз,
при исходной патологии щитовидной железы – в 19 раз.
Отмена кордарона требуется в следующих случаях:
1) клинический гипер/гипотиреоз, возникший после приёма кордарона в течение не менее 3 месяцев;
2) множество фолликулярных кист;
3) склероз щитовидной железы при многолетнем приёме кордарона;
4) клинически-значимое ухудшение исходной тиреоидной патологии.
Таким образом, не требуется отмена кордарона при появлении зоба 1-2 ст, появлении эхо-позитивных «узлов».
У больных с «узлами» и гиперплазией щитовидной железы в состоянии эутиреоза возможно назначение амиодарона, если эффективность контроля аритмии превышает риск тиреоидных осложнений
(жизнеугрожающие желудочковые аритмии, частые гемодинамически-значимые пароксизмы ФП, кратковременная терапия).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
