Что делать при моей межпозвоночной грыже?

ДЛЯ ИНФОРМАЦИИ


Врожденные или приобретенные деформации позвоночного столба, аномалии и дисплазии позвоночника, травма или микротравматизация (хроническая перегрузка) ДС ведут к дистрофическому изменению суставного хряща с его истончением, «изъеденностью», фрагментацией, образованием внутрисуставных свободных тел. Замыкающие пластинки ДС, опирающиеся на неполноценный хрящ, уплотняются (субхондральный склероз), образуются краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры суставных отростков [79,80,82,84,100,118,119]. В некоторых случаях указанная саногенная перестройка суставных отростков переходит в патогенную реакцию, когда краевые костно-хрящевые разрастания вызывают компрессию прилежащих нервно- сосудистых образований: спинного мозга, корешка спинномозгового нерва или позвоночной артерии на шейном уровне.

Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника часто становятся источником постоянной травматизации корешков и спинного мозга и причиной развития компрессионных неврологических симптомов и синдромов.
Самой частой причиной пояснично-крестцовой радикулопатии является грыжа межпозвонкового диска.

Сужение позвоночного канала (ПК) является одним из факторов риска развития диск-радикулярного конфликта.
Критический переднезадний диаметр ПК (12-13 мм) В качестве «нормы» для L5 передне-задний (сагиттальный) размер равен 16–25 см, а поперечный (фронтальный) составляет 25–30 см.
Тяжесть неврологического дефицита прямо пропорциональна переднезадней величине протрузии или грыжи межпозвонкового диска и обратно пропорциональна величине сагиттального диаметра позвоночного канала (ПК).
То есть единственным критерием экструзии межпозвонкового диска служит компрессия нервных корешков, а появление этого признака определяется соотношением размеров грыжи диска и позвоночного канала .
Этим объясняется тот факт, что у пациентов с узким ПК значительно чаще встречаются синдромы конского хвоста и радикуломиелоишемии


Клинически пояснично-крестцовая радикулопатия характеризуется остро или подостро развивающейся пароксизмальной (стреляющей или пронизывающей) или постоянной интенсивной болью, которая хотя бы эпизодически (например, при приеме Ласега) иррадиирует в дистальную зону дерматома (корешковый болевой синдром, или радикулалгия). Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но пациенты молодого возраста могут испытывать боль только в ноге.
Если радикулопатия вызвана грыжей диска, боль, как правило, усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чихании, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах.
Нередко выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Он чаще всего обусловлен сокращением квадратной мышцы поясницы. При латеральной грыже сколиоз направлен в здоровую сторону, при парамедианной – в больную. Наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава. Резко ограничен и наклон в больную сторону. Отмечается выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа.
Характерны нарушение болевой, температурной, вибрационной и другой чувствительности (в том числе в виде парестезий, гипер- или гипоалгезии, аллодинии, гиперпатии) в соответствующем дерматоме, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, замыкающихся через соответствующий сегмент спинного мозга, гипотония и слабость мышц, иннервируемых данным корешком

Самой частой причиной пояснично-крестцовой радикулопатии является грыжа межпозвонкового диска.
* Стадии формирования грыж межпозвонковых дисков по Decolux A.P.(1984)

1. Выступающий диск. Выбухание межпозвонкового диска, потерявшего эластичные свойства в позвоночный канал.
2. Не выпавший диск. Массы диска находятся межпозвонковом пространстве и компремируют содержимое позвоночного канала через неповрежденную заднюю продольную связку.
3. Выпавший диск (чаще выявляется при острой или травматической грыже). Частичное выпадение масс межпозвонкового диска в позвоночный канал сопровождающее разрыв задней продольной связки. Непосредственное сдавление спинного мозга и корешков.
4. Свободный секвестрированный диск. Диск свободно лежащий в полости позвоночного канала (в острых случаях или в результате травмы может сопровождаться разрывом мозговой оболочки и интрадуральным расположением грыжевых масс).

Грыжи межпозвонковых дисков, способные компримировать корешок, условно подразделяются на три типа (рисунок):

1) латеральные (смещаются в сторону межпозвонкового отверстия);
2) парамедианные (медиолатеральные);
3) срединные (медиальные)

* Локализация Сегментарных Зон Чувствительной Иннервации Соответственно Сегментам Спинного Мозга На Конечностях И Туловище
– ThXII– LI – паховая (пупартова) связка;
– LII – LIV – передняя поверхность ноги;
– преимущественно LV – боковая поверхность ноги («генеральский лампас»);
– SI – SII – задняя поверхность ноги, наружная поверхность ягодиц, надкрестцовая область;
– SIII – SV – внутренняя поверхность ягодиц, перианальная зона, область промежности.

* Сегментарная Двигательная Иннервация Мышц Конечностей И Туловища Соответственно Сегментам Спинного Мозга
– LI – подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas);
– LIII – четырехглавая мышца бедра (m. quadriceps femoris);
– LIV – аддукторы бедра;
– L – передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior) (тыльное сгибание I пальца стопы);
– SI – сгибатели I пальца стопы, большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus);
– SII– мелкие мышцы стопы.

Связь между пораженным корешком и локализацией грыжи зависит не только от уровня грыжи диска, но и от направления выпячивания. Грыжи поясничных дисков обычно бывают парамедианными и оказывают давление на корешок, выходящий через межпозвонковое отверстие на один уровень ниже. Например, при грыже диска L4–L5, как правило, страдает корешок L5. Однако если грыжа того же диска будет направлена более латерально (в сторону корешкового канала), то вызовет сдавление корешка L4. Если же она будет направлена более медиально, то может приводить к сдавлению корешка S1 . Одновременное вовлечение двух корешков с одной стороны при грыже одного диска – редкое явление, чаще оно отмечается при грыже диска L4–L5 (в этом случае страдают корешки L5 и S1)
При компрессии корешка в корешковом канале (вследствие латеральной грыжи, гипертрофии суставной фасетки или формирования остео­фитов) боль часто развивается медленнее, постепенно приобретая корешковую иррадиацию (ягодица – бедро – голень – стопа), нередко сохраняется в покое, нарастает при ходьбе и пребывании в вертикальном положении, но в отличие от грыжи диска облегчается при сидении. Она не усиливается при кашле и чихании. Симптомы натяжения, как правило, не так выражены. Наклоны вперед ограничены меньше, чем при срединной или парамедианной грыже диска, а болевые ощущения в большей степени провоцируются разгибанием и ротацией. Часто наблюдаются парестезии, реже – снижение чувствительности или мышечная слабость.
Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешков L5 или S1, вызванной сдавлением питающих корешок сосудов (радикулоишемия). В большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких недель.

Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает редко, обычно вследствие массивной срединной (центральной) грыжи нижнепоясничного диска.
Синдром проявляется быстро нарастающими двусторонними асимметричными болями в ногах, онемением и гипестезией промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая ситуация требует неотложной консультации нейрохирурга.



Консервативное лечение.

1. Лечение выраженного болевого синдрома начинается с назначения строгого постельного режима на 10—14 дней. Позвоноч­ник иммобилизируется рациональной позой, корсетом.

2. Парентерально вводятся средства, обеспечивающие обезболивающий эффект и нейровегетативную блокаду (аналгетики, нейролептики, транквилизаторы, ганглиоблокаторы, антигистаминные препараты, анестетики).
3. Патогенетическая терапия заключается в применении :
- венотоников (эскузан, троксевазин, ановенол),
- сосудорас­ширяющих препаратов (трентал, ксантинола никотинат, но-шпа),
В первые 3—5 дней вводятся мощные диуретики (маннитол, лазикс). Целесообразно назначение антигипоксантов (липостабил, витамин Е) и антиоксидантов (актовегин, эмоксипин).

Применение комплекса витаминов группы В (в форме препарата Мильгамма, производитель «Вёрваг Фарма», Германия)
Мильгамма вводилась внутримышечно по одной ампуле ежедневно (в одной ампуле содержатся 100 мг тиамина гидрохлорида, 100 мг пиридоксина гидрохлорида, 1000 мкг цианокобаламина и 20 мг лидокаина).
Далее пациенты переходили на пероральный прием витаминов группы B – по одному драже Мильгаммы композитум (одно драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина) три раза в день в течение 14 дней.
Одновременно пациентам был назначен диклофенак, который в первые десять дней вводился в/м в фиксированной дозе (75 мг/сут), а далее назначался внутрь по потребности.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что комплекс витаминов группы В (в составе препарата Мильгамма) может потенцировать обезболивающий эффект НПВС и способствовать более быстрому регрессу болевого синдрома при вертеброгенной радикулопатии, эффективно воздействуя на невропатический компонент боли. При этом проведение после десятидневного курса Мильгаммы (внутримышечно) 14-дневного курса перорального приема драже Мильгамма композитум может способствовать более полному проявлению терапевтического потенциала препарата не только в краткосрочной, но и в среднесрочной перспективе.
Таким образом, включение комплекса витаминов группы В в виде препарата Мильгамма может повышать эффективность консервативной терапии радикулопатии.


СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ РАДИКУЛОПАТИИ

«Мильгамма + НПВС (диклофенак) + Атовегин (внутривенно, медленно!, на изотоническом растворе хлорида натрия) + Троксевазин (даже минимальное сдавление корешка этого нерва воздействует на его венозные сосуды, что приводит к локальному нарушению венозного оттока и отеку)


4. Физиотерапевтическое лечение при обострениях предполагает использование диодинамических, синусоидаль­ных модулированных токов, ультразвука, дарсонвализа­ции конечностей. Высокоэффективны магнитотерапия, лазеропунктура при вегетативно-сосудистых расстройст­вах, иглорефлексотерапия.
5. Мануальная терапия ограничивается работой на мышцах (постизометрическая релаксация, массаж, включая сегментарный и точечный) для нормализации тонуса, улучшения кровообращения, снижения возбудимости нервно-мышечного аппарата, а также вытяжением по­звоночника при стенозе корешкового канала. Манипу­ляция на позвоночнике противопоказана, так как это может вызвать тяжелые неврологические осложнения.


Важнейшая задача у данной категории больных — укрепление мышечного корсета, фиксирующего позво­ночник, чему способствуют регулярные занятия ЛФК с включением комплекса изометрических сгибательных и разгибательных упражнений для укрепления и нормали­зации тонуса паравертебральной мускулатуры. Вырабатывается осанка с выпрямленной спиной, легким накло­ном туловища вперед. Рекомендуются занятия плаванием, езда на велосипеде, ходьба на лыжах.
Противопоказаны резкие движения с разгибанием, вращением туло­вища, шеи, занятия ритмической гимнастикой, контакт­ными видами спорта, тяжелой атлетикой. Мы неодно­кратно наблюдали случаи ухудшения состояния больных в результате чрезмерного настойчивого выполнения не­правильно назначенных упражнений с отягчением, пере­разгибанием, избыточной ротацией позвоночника. Ог­раниченный объем движений, отсутствие боли при вы­полнении упражнений, умеренные нагрузки — главные принципы ЛФК у этой категории пациентов. Им не по­казаны работы с длительным пребыванием на ногах, с вынужденной рабочей позой (врач, хирург, стоматолог, оператор ЭВМ, секретарь-машинистка), с частыми по­воротами головы, туловища, с поднятием тяжестей, на производстве с неблагоприятными температурными фак­торами. Женщинам необходимо подобрать и постоянно носить обувь с оптимальной высотой каблука, так как смена обуви нарушает компенсаторную позу и может вызвать рецидив заболевания.

В стадии ремиссии, спустя 1—2 мес после обостре­ния, рекомендуются тепловые процедуры, радоновые и сероводородные ванны, фонофорез гидрокортизона, троксевазина, массаж, ЛФК. Проводятся повторные кур­сы сосудорегулирующей терапии с включением венотоников, средств, нормализующих микроциркуляцию, и блокаторов кальциевых каналов (например, нимотоп) в течение 1—2 мес.
источник / В.Ф. Кузнецов //




1. Абсолютным показанием к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов.
2. Операция также необходима при нарастании неврологических симптомов, например слабости мышц.
Тем не менее остается неизменным принцип, что оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее шести недель.



ТЕПЕРЬ В ЧАСТНОСТИ

Уважаемая Ирина отвечаю по пунктам:
- общие принципы лечения Вашего недуга мной подробно изложены
«Мильгамма + НПВС (диклофенак) + Актовегин (внутривенно, медленно(!), на изотоническом растворе хлорида натрия) + Троксевазин

- сформулированы показания к оперативному лечению лечению грыж межпозвонковых дисков:
1. Абсолютным показанием к оперативному лечению является сдавление корешков конского хвоста с парезом стопы, анестезией аногенитальной области, нарушением функций тазовых органов.
2. Операция также необходима при нарастании неврологических симптомов, например слабости мышц.
3. Тем не менее остается неизменным принцип, что оперативному вмешательству должна предшествовать оптимальная консервативная терапия в течение не менее шести недель.

Рекомендовал бы Вам сделать дополнительно - электронейромиографию в плане подбора медикаментозного лечения и контроля его эффективности.


Сделаю маленькое уточнение по применению мануальной терапии, в вашем случае, вследствии относительной узости позвоночного канала она небезопасна.
Устранение данной проблемы у пациента является "показателем мастерства" практикующего врача.
К моему глубокому сожалению, после выполнения некоторых видов манипуляций ("скручивание на боку" , грубые удары кулаком по позвоночнику "разбивание солей") последствия весьма печальные.
Если и попадают ко мне эти несчастные то на костылях.

P. S. Я прочел Ваш диалог с российским нейрохирургом

"Оперативное лечение Вам показано, так как неврологическая картина будет только прогрессировать. Если остались неотвеченные вопросы, консультация результатов МРТ-исследования, а также о решении хирургического лечения - обращайтесь. При личном разговоре смогу более подробно все рассказать."
Подробнее на Medkrug.RU: http://www.medkrug.ru/community/show_thread/14?thread=192850

Как по мне то уважаемый доктор далек от понимания диагностики и лечения данной патологии.
Из того что устраняется за секунду делают маленького бегемота .... та что можете передать знатоку большой привет.
О таких моих коллегах мой покойный ныне учитель академик Лобко Петр Иосифович говорил так "анатомия пробежала мимо этого молодого человека". И похоже что и русский язык тоже....

Огромное спасибо, Виктор Иванович, за подробный и наглядный и грамотный ответ на мой вопрос.
Сейчас у меня спина практически не болит, только немного чувствую дискомфорт в пояснице. Также немного есть покалывание в ступне, но, если не прислушиваться, то все хорошо.
Сейчас, я так понимаю, мне следует уделить внимание укреплению мышечного корсета. Если можно, то порекомендуйте несколько подходящих упражнений, а то на просторах интернета их очень много и нельзя точно выбрать, чтобы подходили при моей грыже.
Еще раз спасибо и всего самого наилучшего!

"Если можно, то порекомендуйте несколько подходящих упражнений"

Уважаемая Ирина, даю Вам ссылку на достойную работу российского доктора, опубликованную в 2010 году,
Автор: В.Г. Черкасова, доктор медицинских наук, доцент кафедры
спортивной медицины и реабилитологии "Лечебная физическая культура при остеохондрозе позвоночника"
http://naturmed18.ru/services/recomendations/files/osteohondroz.pdf

P. S. как-нибудь раскрою тему поподробнее.

Здравствуйте, Виктор Иванович. Внимательно прочитаю данную работу по ссылке и буду выполнять упражнения.
Подскажите: врач рекомендовала мне делать висы на турнике. Не опасно ли это и можно ли мне делать это упражнение?
Спасибо. И хотелось бы услышать от Вас об этой теме поподробнее. ("P. S. как-нибудь раскрою тему поподробнее").
Еще раз спасибо и всего наилучшего.

Дискуссионный вопрос: полезно или опасно...
Уважаемая Ирина отвечая Вам, буду ли я объективен, не зная состояния мышц пациента (мышечный тонус при пояснично -крестцовом радикулите снижен в среднем на 50-60% (по данным электронейромиографии)) и степени нарушений межпозвоночных соотношений (подвывивихи , скрученный либо косой таз и т. д.) в своих рекомендациях? Наверное не совсем это правильно.
Отмечу лишь то , что мобилизационные тракционные техники довольно широко применяются в мануальной терапии при лечении остеохондроза (рисунок №1)
Знаменитый "костоправ" Касьян Николай Андреевич (мануальная терапия, Украина) рекомендовал пациентам вис на перекладине после проведенной манипуляции на позвоночнике.
Еще более противоречивые данные о пользе вытяжения.
В одних источниках сухое скелетное вытяжения является абсолютным противопоказанием ,так как они способствуют дальнейшей экструзии (от англ. extrusion — выталкивание, выдавливание) межпозвонкового диска, а в других авторы указывают на их результативность
"Наиболее эффективным режимом сухого скелетного вытяжения (Роботизированный комплекс Kinetrac KNX-7000) у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с компрессионным или рефлекторным синдромом является комбинированное и постепенно возрастающее воздействие на данный отдел позвоночника в трех плоскостях – вытяжение по оси
позвоночника, локальное экстензионное усилие в зоне патологического процесса и боковое отклонение нижних конечностей попеременно вправо и влево, а также вниз.(В.А. Жирнов, Д.П. Крестьянов, А.К. Василькин). См. рисунок № 2
Положительные результаты отмечались у пациентов при применении "подводного вертикального вытяжения позвоночника - улучшению состояния почти 90% пациентов (Рехтина А. Н.).
Показано больным с дорсопатиями пояснично-крестцового уровня преимущественно с выраженными болевым синдромом и статодинамическими нарушениями.
* Под термином “дорсопатии” подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника.

Уважаемая Ирина, раз затронул тему роли мануальной терапии в лечении заболеваний позвоночника, рекомендую посмотреть любительское видео артиста Владимира Винокура, снятое в конце 80- ых на приеме у доктора Касьяна Н.А.
Я бы его прокомментировал так - "История возрождения мануальной терапии в СССР".
https://www.youtube.com/watch?v=9LbDb4azsOg

Вспоминаю такой случай, в 1990 году привез к Касьяну своего знакомого , всего скрюченного с тяжелым радикулитом, с трудом договорился его принять, на что Николай Андреевич сказал: "ты ж мануалишь, чего ко мне его привез?"
Что мне, молодому доктору, имеющему стаж "мануальщика" не более года можно было ответить... , так ничего, молча прикусил язык.
После этого случая всех своих пациентов лечил сам (к чему и призываю своих коллег - не сбрасывать плоды "своего творчества" на других и нести "эту ношу на своих плечах")
К Николаю Андреевичу в дальнейшем заезжал только по пути в Крым, и то на день-два , в знак признательности за профессиональную ориентацию и дело всей моей жизни.

На снимке доктор Касьян, Николай Андреевич (10.04.37 - 28.10.09 гг).

P. S. Помню о своем обещании, но мне требуется некоторое время, чтобы сделать материал наиболее информативным и охватить большинство существующих немедикаментозных методов лечения поясничного радикулита.

Здравствуйте, уважаемый Виктор Иванович. Благодарю Вас за предоставленную интересную и полезную информацию. Начала делать упражнения и (не хочу сглазить) почувствовала облегчение - появилась легкость в ноге и прошли покалывания! Спасибо.
Здоровья Вам.