Лечение рака желудка
Климачев В.В (доктор медицинских наук: хирургия, онкология). Рак желудка: клиническая морфология, патоморфоз и факторы прогноза. Россия, Алтайский государственный медицинский университет, 2003. С.4 - 16
Самая высокая частота рака желудка в Японии (52,3 у мужчин и 26,8 у женщин на 100 000), самая низкая - в США (7 для мужчин, 5 для женщин). По сводной статистике, 5-летняя выживаемость после проведения лечения остается невысокой - 9,6 -11,7%, 10-летняя не превышает 12,8%.
Рак желудка встречается в широком возрастном диапазаоне - от 19 до 80 лет с наивысшим пиком заболеваемости в 50-70 лет с преобладанием (в 2 и более раз) больных мужского пола. Для начального рака характерна та жа демография, однако, он чаще определяется в возрасте 40-60 лет. Отмечено, что в странах Европы начальный рак выявляют в более молодом возрасте.
Более значительные различия выявлены в частоте начальных форм рака желудка, около 50% в Японии, от 10 до 20% в странах Европы, 8-26% в США. Они в первую очередь зависят от приянтых организационных форм обследования, внедрения в широкую практику эндоскопического метода диагностики.
К основным благоприятным морфологическим прогностическим признакм могут быть отнесены: экзофитные клинико-морфологические формы роста; наибольший длинник (размер) опухоли менее 3,5 см; инвазия не глубже подслизистого слоя; отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах; гистологическое строение, соответствующее моноформной аденокарциноме; а также слабый склероз стромы и выраженная лимфоидноклеточная инфильтрация по периферии опухоли.
Наиболее трудной проблемой является ранняя диагностика злокачественных новообразований желудка. Несмотря на широкое внедрение в практику здравоохранения эндоскипических методов исследования, возможности квалифицированного морфологического исследования прицельно взятого материала в сочетании с современными рентгенологическими методиками.
Не вызывает сомнения зависимость результатов лечения от ранней диагностики, при которой 5 и 10-летняя выживаемость больных достигает 90-95%. В то же время эффективность раннего выявления в значительной степени определяется мерой наших знаний о структуре и критериях "предраковых состояний", выделенных Nagayo в 1977 году.
Радикальная операция позволяет надеяться на хороший прогноз лишь при 1-2 стадии злокачественного процесса, в то время как у 70-80% оперированных больных диагностируется 3 стадия рака желудка и хирургическое вмешательство у них является условно радикальным. В этом случае 5-летняя выживаемость не превышает 15-35%. Однако на долю раннего рака желудка приходится лишь до 25% всех злокачественных опухолей этого органа.
Радикальное лечение рака желудка определеляет полное удаление первичной опухоли и зон всевозможного метастатического поражения. На сегодняшний день, с учетом совокупности знаний онкологической науки, этому принципу соответствует хирургическое лечение, которое позволяет добиться полного излечения. Однако в клинической практике в ряде случаев, например, при выявлении ранних либо, наоборот, запрущенных форм заболевания, выбор стандартного метода лечения может не удовлетворить как врача, так и пациента. Несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод остается "золотым" стандартом, позволяющим добиться полного излечения.
Для определения местного распространения опухолевого процесса необходимо четкое стадирование заболевания. В настоящее время в практической онкологии применяются две наиболее часто используемые классификации рака желудка. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация Японской ассоциации по раку желудка. Другой классификацией рака желудка является совместное издание Международного ПРотиворакового Союза (UICC) и Американского объединенного противоракового комитета (AJCC). С точки зрения практикующих онкологов и хирургов, именно Японская классификация позволяет определить тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования, варьируя в спектре: эндоскопическое вмешательство (эндоскопические мукозэктомии) - лапароскипические вмешательства - расширенные вмешательства D2-D3 - протоколы комбинированного лечения (с применением неоадьювантной химиотерапии).
Детальной, а следовательно, и более практически ценной является Классификация Японской ассоциации по раку желудка.
Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. Однако, в связи со значительным возарстанием частоты диагностики раннеого рака желудка и возможностей эндоскопического лечения, а также раширением показаний к выполнению лапароскопических вмешательств обязательным является дополнение индекса Т данными о глубине прорастания. Эти данные играют роль при определении показаний к выполнению эндоскопических мукозэктомий или открытых операций на желудке после эндоскопических мукозэктомий, которые рассматриваются тогда не как радикальное лечение, а как тотальная биопсия опухоли.
Y.Yonemura (1996) указывает, что в настоящее время пациенты с раковыми поражениями слизистой оболочки желудка менее 2 см в диаметре с успехом излечиваются эндоскопическими резекциями слизистой оболочки, сохраняя при этом высокое качество жизни.
Более 17 тысяч белорусов в 2017 году умерли от рака. Когда и как сегодня надо обследоваться
В 2017 году от рака в Беларуси умерло более 17 тысяч человек, при этом новые случаи заболевания выявили примерно у 50 тысяч. В целом на учете по онкологическим заболеваниям состоят как минимум 270 тысяч белорусов. Как выявить болезнь на ранней стадии и что делать, если услышали этот диагноз?
Всего в 7% случаев у рака генетическая предрасположенность
Среди умерших в прошлом году от рака в Беларуси более чем у трех тысяч человек был рак визуальной локализации. То есть опухоль, которую человек может увидеть и потрогать. Это в том числе рак кожи и молочной железы.
— Это говорит о том, что люди не обращают внимания на свой организм. Я не могу представить себе современную женщину, которая приходит на прием с опухолью молочной железы на третьей-четвертой стадии (самая опасная стадия рака — четвертая. — Прим. СМИ). Казалось бы, это дикость, но тем не менее это встречается до сих пор. То же самое мы можем говорить об опухолях кожи. Когда сталкиваешься с тем, что человеку наплевать, извините, что у него на голове и туловище. Опухоль прогрессирует — и он с этим ничего не делает. Что тут можно сказать? — отмечает Павел Моисеев, заведующий отделом организации противораковой борьбы РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н.Александрова.
Специалист уверен, что очень многое зависит от образа жизни человека и того, как он к себе относится. До 40% опухолей можно предотвратить только благодаря тому, что человек ведет здоровый образ жизни. Например, 70% случаев рака легкого связаны напрямую с курением и 40% других опухолей связаны с ним опосредованно. То есть если человек просто бросит курить, то риск заболеть раком снизится. При этом всего в 7% случаев у рака генетическая предрасположенность.
Александр Жуковец, заведующий кафедрой онкологии БелМАПО, отмечает, что на 20% можно снизить риск заболеть раком, если вылечить у себя инфекции. Рак — неинфекционное заболевание, но риски заболеть им возрастают, если у вас есть вирус папилломы человека, хеликобактер пилори, гепатиты В и С.
Во-первых, речь идет о вирусе папилломы человека, который вызывает рак шейки матки. От него есть вакцина, но сделать прививку девушке нужно до начала половой жизни. Хотя есть научные данные о том, что если пройти вакцинацию после начала половой жизни, она тоже может быть эффективной.
Во-вторых, для профилактики рака желудка нужно лечиться от бактерии хеликобактер пилори. Именно она вызывает злокачественную опухоль. Выявить ее можно, сделав биопсию из слизистой желудка во время гастроскопии.
— В развитых странах избыточный вес приводит к раку шейки матки в 30−50% случаев, к раку почки — в 25%, раку желудка и пищевода — 25−35%. Это не единственные факторы, — объясняет Александр Жуковец. — То же касается и репродуктивного поведения. Наличие одного ребенка у женщины в возрасте 20 лет примерно на 7% снижает риск развития рака молочной железы, а кормление грудью до 1 года — на 4,5%.
Как на развитие рака в Беларуси повлияла авария на Чернобыльской АЭС?
Количество раковых заболеваний растет во всем мире. И в первую очередь это связано с увеличением продолжительности жизни людей. Беларусь относится к странам со средними темпами роста онкологических заболеваний.
— Не надо искать здесь каких-то подоплек в плане чернобыльской трагедии и того, что у нас уровень жизни хуже, чем в других европейских странах, — отмечает Павел Моисеев.
По его словам, продолжительность жизни в Беларуси у женщин выросла до 79 лет, а у мужчин — до 69. Еще 20 лет назад эти цифры казались недосягаемыми. А чем старше человек, тем выше риск заболеть раком. Также уровень заболеваемости растет из-за того, что люди не занимаются спортом, неправильно питаются и страдают вредными привычками.
По поводу влияния аварии на Чернобыльской АЭС специалист отмечает: доказано, что это повлияло на развитие рака щитовидной железы, но не других видов рака.
— Объяснимо, когда рак щитовидной железы возникает у людей, получивших дозу облучения. Это ликвидаторы, те, кто там родился. Но сегодня мы имеем феномен, когда у женщин, которые получили дозу, рождаются дети, которые не облучались, но среди них растет уровень заболеваемости раком щитовидной железы. Этот вопрос требует изучения, чем мы и занимаемся, — говорит он.
Когда надо обследоваться, чтобы как можно раньше выявить болезнь
Чем раньше выявят опухоль, тем больше шансов на выздоровление. Сергей Красный, заместитель директора по научной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова, рассказывает, что при 1−2 стадии заболевания выздоровление наступает в среднем в около 80% случаев, а по некоторым локализациям рака, как, например, предстательной железы, — в 100%.
— Чего не скажешь о случаях, когда рак выявляют на 3−4 стадии. При 3 стадии показатель 5-летней выживаемости составляет 50%. То есть каждый второй пациент умирает в течение 5 лет. При 4 стадии речь идет о продлении жизни и облегчении страданий, достаточно редко удается продлить жизнь человеку на 5 лет, — говорит он.
По мнению специалиста, большую роль в борьбе с раком играет скрининг — выявление злокачественной опухоли у пациентов без симптомов заболевания. Во время такой программы медики берут группу здоровых людей и обследуют на наличие заболевания. В Беларуси скрининг проводят для выявления рака нескольких локализаций: шейки матки, молочной железы, колоректального рака и предстательной железы.
Например, в 2017 году эта программа помогла диагностировать рак у 1,5 тысячи белорусов. Причем у подавляющего большинства из них — рак в начальной стадии.
— Программы скрининга злокачественной опухоли в Беларуси начали разрабатывать с 2007 года. В 2016 году от научных исследований, которые доказали эффективность, мы перешли к широкому внедрению программ. Сегодня уже 40% мужчин, подлежащих скринингу рака предстательной железы, охвачены программой. Из опыта других стран на внедрение таких проектов уходит от 10 до 20 лет, а у нас охват за два года — 40%. Это очень серьезный показатель. По раку молочной железы несколько более скромный результат — около 20% женщин из группы риска охвачено скринингом. Наиболее сложный скрининг — рака толстой кишки. Им охвачено всего около 2,5% людей из группы риска. Но внедрение программы только началось, и мы рассчитываем, что все будет успешно.
Под программы скрининга попадают белорусы разного возраста. Например, по раку шейки матки — это женщины в возрасте от 30 до 60 лет. У них берут мазки из шейки матки. Сейчас мы переходим на более современную систему исследования — жидкостную цитологию. Этот метод позволяет делать раскладку по монослою клеток — из него проще выявить злокачественные. Оборудование для жидкостной цитологии уже есть в каждом областном центре, специалисты прошли обучение.
Рак предстательной железы у мужчин выявляют по анализу крови на ПСА, и если он повышен, то делают биопсию. Такой анализ в рамках программы делают раз в два года мужчинам в возрасте от 50 до 65 лет. Но вскоре к проекту будут привлекать более молодых мужчин — от 45 лет.
Скрининг рака молочной железы заключается в рентген-маммографии у женщин в возрасте от 50 до 70 лет, колоректального рака — в колоноскопии один раз в 10 лет начиная с 50 лет или анализе на скрытую кровь в кале. Такой анализ желательно делать раз в один-два года с 50 до 70 лет.
Запланированы два исследования по разработке программы скрининга рака желудка и легкого. Их закончат в течение 3−5 лет. В результате решат, нужны ли такие программы в Беларуси.
— Скрининг рака легкого предполагает исследование среди курящих мужчин, которые курят не менее 15 лет, начиная с тех, кому от 50 лет. Им лучше всего делать низкодозную компьютерную томографию. Остальные методы диагностики ранней стадии рака легкого неэффективны. Но оборудование дорогостоящее, и оно есть не везде. Надо провести исследование, чтобы определить целесообразность внедрения такой программы в Беларуси, — говорит он.
Программа скрининга рака желудка предполагает, что люди будут сдавать анализ крови на наличие бактерии хеликобактер пилори. Если ее найдут, то надо будет пройти гастроскопию с биопсией.
— Такая программа показала эффективность в восточных странах, в частности в Японии. Но оказалась неэффективной в США. Поэтому каждая страна должна сама для себя определить, нужна ли им такая программа.
По мнению Сергея Красного, скрининг более эффективен, чем профилактические осмотры в поликлиниках.
— Профилактические осмотры у нас есть с 30-х годов прошлого столетия. Их ввели, чтобы выявлять заболевания у населения, которое тогда к врачам вообще не обращалось и было малограмотным. В основном стояла цель выявить инфекционные заболевания, такие, как туберкулез. Профилактические осмотры сейчас серьезно утратили значение. Если человек приходит к врачу с жалобами, то, как правило, у него выявляют рак на 3−4 стадии. Потому что на 1−2 стадии это заболевание себя часто не проявляет. Программы скрининга в свою очередь инициированы медучреждениями, и человека, который считает себя здоровым, активно зазывают на какой-то осмотр или обследование. Кроме того, профилактический осмотр в основном направлен на то, чтобы человека осмотрели с ног до головы, выслушали его жалобы и в зависимости от этого назначили план обследования. Скрининговые программы направлены на людей из групп риска и подразумевают выполнение тестов, которые показали свою эффективность.
Наталья Костюкевич / СМИ
