В Могилевской областной станции переливания крови за одну сдачу крови платят 438 000 рублей, плазмы — 614 000 (2013 год)

Когда жизнь в операционной повисает на волоске, многое решает незримо присутствующий в ней человек. Тот, кто сдал свою кровь для переливания и чье имя никогда не узнают ни врачи, ни пациент. Недаром донорство крови называют высшим актом милосердия. Но если сегодня доноров у нас обеспечивают финансовыми и правовыми гарантиями (за каждые 450 мл выплачивают 438 тысяч компенсации плюс 2 дня оплачиваемых выходных), то из 193 стран ООН в 62 самых развитых этот акт — совершенно безвозмездный. И наши медики ратуют за то, чтобы также несколько сместить акценты. Первыми безвозмездными донорами в преддверии Дня донора 2013 стали 70 студентов БГМУ, руководство вуза и главный трансфузиолог страны профессор Геннадий Хулуп.

Медики уже готовы выступить с новой инициативой перед законодателями. По словам профессора, кровь, отдаваемая с душой, а не за деньги, имеет совершенно другие качественные характеристики. И этому есть простое объяснение, никаких чудес. Увы, случается, в станции и отделения переливания крови — а их в стране 55 — приходят, чтобы не только сдать кровь, но заодно подлатать дыру в бюджете или отдохнуть от работы. Скрывают наличие заболеваний, пренебрегают рядом противопоказаний и т.д. А потом лаборатория бракует эту кровь. Происходит такое примерно в 1 проценте случаев. Хорошо, что координаты гражданина остаются в единой компьютерной базе, а потому впредь такой донор будет отклонен...

С 1982 года уже более миллиона белорусов поделились своей кровью, а действующих доноров нынче — 270 тысяч. И, конечно, возникает вопрос: не уменьшится ли их число, если будет решено все–таки перейти на принцип безвозмездности? Но Геннадий Яковлевич не видит в этом проблемы: «Во-первых, общество нужно подготовить и быть уверенным в его поддержке. Во-вторых, запасов крови всех групп, даже сложных видов, достаточно, чтобы быть готовыми даже к самым экстремальным ситуациям». Имеется более 56 тысяч почетных доноров — оплот нашей трансфузиологии. Поэтому–то медики предлагают совершить переход плавно. Через подобные акции, через личный пример, увеличивая круг единомышленников. Одним из них, к слову, стал корреспондент «СБ», который покинул здание медуниверситета с повязкой на руке и чувством выполненного человеческого долга.

*******************

В Беларуси нужно возродить безвозмездное донорство. Об этом 10 июня корреспонденту БЕЛТА сообщил министр здравоохранения Василий Жарко, который принял участие в акции по популяризации безвозмездной сдачи крови в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий.

Акция по популяризации безвозмездной сдачи крови проходит в Беларуси в преддверии Всемирного дня донора крови, который отмечается 14 июня. Так, 3 июня кровь сдавали студенты и преподаватели БГМУ, сегодня вместе с министром здравоохранения сдать кровь бесплатно приехали и другие сотрудники ведомства.

"Эта неделя посвящена пропаганде донорства. Работники здравоохранения решили стать примером для всех. В Беларуси достаточно кровезаменителей и крови для оказания медицинской помощи даже в случае непредвиденных чрезвычайных ситуаций. Но нельзя забывать, что из нее делается еще много лекарственных средств, которые очень дорогостоящие. Мы хотим возродить традицию безвозмездного донорства, которое будет сосуществовать вместе с платным донорством, для того, чтобы еще больше увеличить запасы крови и кровезаменителей. Чем больше у нас будет кроводач и плазмодач, тем больше будет и препаратов крови для лечения нуждающихся", - сказал Василий Жарко.

Как отметил директор РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий Геннадий Хулуп, с помощью доноров сегодня полностью обеспечиваются текущие потребности и создается необходимый запас крови и ее компонентов. В 2012 году в Беларуси суммарный показатель числа кроводач на 1 тыс. жителей составил 39, а европейский стандарт - 40. Количество переливаний плазмы крови в прошлом году на 1 тыс. жителей в Беларуси составило 15,6 дозы. Для сравнения: в Швеции этот показатель составляет 13, в Греции - 15, в Германии и Чехии - 16.

В Беларуси насчитывается 76 тыс. 32 кадровых доноров крови и 10 тыс. 402 кадровых доноров плазмы. Всего в прошлом году общее количество кроводач составило 365 тыс. 830. Было заготовлено 148 тыс. 576 л компонентов крови.

Знаком "Почетный донор Республики Беларусь" с 1995 года по август 2012 года награждены 54 тыс. 504 человека. С августа 2012 года утвержден новый знак отличия Министерства здравоохранения - "Ганаровы донар Рэспублiкi Беларусь", которым уже награждены 1 тыс. 614 человек. Однако большинство белорусских доноров по-прежнему получают за сдачу крови денежное вознаграждение, что не позволяет считать их бесплатными.

Всемирная организация здравоохранения призвала все страны к 2020 году перейти на систему регулярного безвозмездного добровольного донорства крови. На сегодняшний день лишь в 62 странах национальные запасы крови почти на 100% обеспечиваются благодаря безвозмездным добровольцам, а 40 стран до сих пор зависят от семейных и платных доноров.

Между тем специалисты утверждают, что делиться кровью даже полезно. Доноры живут дольше и меньше болеют, в том числе онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Донорство предупреждает нарушения пищеварения, атеросклероз, заболевания печени, поджелудочной железы. Регулярная сдача крови способствует продлению молодости, так как стимулирует кроветворение и самообновление организма.

Безвозмездно сдать кровь в Минске можно в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий, Городском центре трансфузиологии (6-я ГКБ), отделениях переливания крови городских клинических больниц №5 и №9, Минской городской клинической больнице скорой медицинской помощи, Минской областной клинической больнице.

*****************

День донора проходит  4 июня в Минском городском центре гигиены и эпидемиологии (МГЦГиЭ). Об этом корреспонденту агентства «Минск-Новости» сообщили в Городском центре трансфузиологии 6-й городской клинической больницы (ГКБ) Минска. «В МГЦГиЭ сейчас работает наша выездная бригада, – отметил заведующий отделением организации производственной и клинической трансфузиологии 6-й ГКБ Борис Гольдинберг. – Медики берут донорскую кровь у сотрудников. 11 июня наши специалисты проведут День донора в 3-й минской больнице. Аналогичные мероприятия пройдут до 14 июня в отделениях переливания крови 5-й и 9-й минских больниц, в больнице скорой медицинской помощи».

По словам Б. Гольдинберга, «мы обратились к руководству этих медучреждений с просьбой, чтобы их сотрудники поучаствовали в бесплатном донорстве, как это принято во многих странах. Вспомните, во время теракта в минском метрополитене все, кто мог по состоянию здоровья, сдавали кровь, чтобы спасти пострадавших. Не задумываясь о материальной компенсации».

«Всемирная организация здравоохранения призвала все страны к тому, чтобы они к 2020 году создали свои запасы крови за счет добровольных неоплачиваемых доноров, – прокомментировала главный внештатный трансфузиолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома Ольга Климович. – На сегодняшний день лишь в 62 странах национальные запасы крови почти на 100 % обеспечиваются благодаря добровольным безвозмездным донациям крови, а 40 стран до сих пор зависят от семейных и даже платных доноров».

О. Климович добавила, что при кровотечении взрослый человек без опасности для своей жизни может потерять около 1 л крови. Поэтому, естественно, 450 мл крови, которые сдает донор, не отражаются на его здоровье. «Организм донора очень быстро восстанавливается», – уточнила она.

«В Беларуси к безвозмездным донорам относят тех, кто сдает кровь, – сказала главный трансфузиолог. – К платным донорам относятся доноры плазмы и клеток крови, у которых кровь забирают с помощью специальных аппаратов в больших объемах. Данная процедура требует продолжительного времени».

В 2012 году в Минске сдали кровь 7 тыс. доноров. Но эти доноры получают денежное вознаграждение, что не позволяет считать их бесплатными донорами, то есть фактически безвозмездными. Для развития безвозмездного донорства в Беларуси необходимо постепенное изменение мотивации населения к сдаче крови.
 

********************************************

В Беларуси ищут безвозмездных доноров крови. Об этом БЕЛТА сообщила главный внештатный трансфузиолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома Ольга Климович.

По ее словам, при кровотечении взрослый человек без опасности для своей жизни может потерять около 1 л крови. "450 мл крови, которые сдает донор, не отражаются на его здоровье. Это количество крови восстанавливается организмом очень быстро. Заодно получают мощный стимул к работе эндокринная и иммунная системы организма", - пояснила Ольга Климович.

Обеспечить надлежащие запасы "живительной жидкости" можно только при условии регулярной сдачи крови добровольными неоплачиваемыми донорами. Всемирная организация здравоохранения призвала все страны к тому, чтобы они к 2020 году создали свои запасы крови за счет таких доноров. Сегодня лишь в 62 странах национальные запасы крови почти на 100% обеспечиваются благодаря безвозмездным добровольцам, а 40 странах до сих пор зависят от семейных и платных доноров.

В 2012 году в Минске сдали кровь около 7 тыс. доноров. За это они получили денежное вознаграждение, что не позволяет считать их бесплатными донорами, то есть фактически безвозмездными. Для развития безвозмездного донорства в Беларуси необходимо постепенное изменение мотивации населения к сдаче крови.

Как рассказала Ольга Климович, наблюдения за донорами, сдающими кровь на протяжении многих лет, не выявили у них никаких отклонений, связанных с кроводачами. Специалисты утверждают, что делиться кровью даже полезно. Доноры живут дольше и меньше болеют, в том числе онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Регулярные кроводачи формируют здоровый образ жизни и приучают его быстро восстанавливаться после кровопотери.

Почетным знаком "Почетный донор Республики Беларусь" с 1995 года по август 2012 года были награждены 54 тыс. 504 человека, в том числе в Минске 17 тыс. 381 (31,9% почетных доноров). С августа 2012 года утвержден новый знак отличия Министерства здравоохранения - "Ганаровы донар Рэспублiкi Беларусь", которым уже награждены 1 тыс. 614 человек, в том числе 496 минчан.

Всемирный день донора крови отмечается ежегодно 14 июня. Дата приурочена ко дню рождения австрийского врача и иммунолога Карла Ландштейнера, удостоенного в 1930 году Нобелевской премии по физиологии и медицине за открытие групп крови у человека. Переливание продуктов донорской крови ежегодно позволяет спасать миллионы человеческих жизней. Благодаря этому выполняются сложные медицинские процедуры и хирургические операции, решаются проблемы охраны материнства и детства.

*****************************

14 июня 2013 года страны всего мира будут отмечать Всемирный день донора крови, проводить мероприятия с целью повышения осведомленности о донорстве крови для спасения жизни больных людей и выражения благодарности всем донорам, добровольно и безвозмездно дарящим свою кровь.

С 2004 года совместными организаторами Всемирного Дня донора крови являются: Всемирная организация здравоохранения, Международная  Федерация обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Международная Федерация организаций доноров крови и Международное общество по переливанию крови.

Во многих странах потребность в  крови превышает предложение, поэтому службы крови сталкиваются с проблемой формирования достаточных запасов компонентов донорской крови при одновременном обеспечении ее качества и безопасности.

Целью ВОЗ является создание к 2020 году во всех странах необходимых запасов крови, полученных от добровольных безвозмездных доноров крови.

Всемирный день донора крови 2013 года проводится под девизом «Каждая донация крови – это дар жизни».

Основные достижения службы крови Республики Беларусь.

Служба крови Республики Беларусь представлена ГУ «Республиканский научно-практический центр трансфузиологии и медицинских биотехнологий», 19 станциями переливания крови, 36 отделениями переливания крови и 144 кабинетами трансфузиологической помощи в организациях здравоохранения.

Во всех организациях переливания крови функционирует система отбора доноров, регламентированная нормативными правовыми актами. Разработаны алгоритмы приема доноров крови и ее компонентов для регистратуры стационара и выездных бригад организаций переливания крови.

В 2012 году суммарный показатель числа кроводач на 1000 жителей Республики Беларусь составил 39, Европейский стандарт – 40 кроводач на 1000 жителей.

Количество переливаний (трансфузий) плазмы крови на 1000 жителей в 2012 году по Республике Беларусь составило 15,6 доз. Для сравнения в Швеции данный показатель составил 13,0 доз , в Греции – 15,0 доз, в Германии и Чехии  – 16,0 доз на 1000 жителей.

В Республике Беларусь 76032 кадровых доноров крови и 10402 кадровых доноров плазмы.

В 2012 году общее количество кроводач составило 365830.

В этом же году было заготовлено 148576 л компонентов крови, в том числе 97053 л плазмы, 47541 л эрироцитсодержащих компонентов крови, 3982 л концентрата тромбоцитов (из них 50,4% заготовленных методом автоматического афереза).

Вопрос о донорских кадрах решается на базе осознанной мотивации, патриотизма и добровольности участия населения в донорстве крови. Организаторами и пропагандистами донорства являются все медицинские работники, общественные организации и объединения.

Всего Почетных доноров в Республики Беларусь 56118,  из них  в 2012 году  – 1603 человека.

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения кампания этого года направлена на то, чтобы:

● выразить благодарность донорам за их акции милосердия, спасающие жизнь;

● способствовать добровольному безвозмездному донорству крови;

● убедить всех заинтересованных в необходимости принятия обязательств по достижению самообеспеченности безопасными продуктами крови на основе 100-процентного добровольного безвозмездного донорства крови.

Донорами гордятся все страны, потому что они дарят другим людям самое ценное, что не выработать никакими технологиями, не купить и не заменить ничем другим – свою кровь. Не случайно имя им – Донор, от латинского слова «donare», что означает «дарить». Часто их подарок сберегает другому человеку жизнь.

В Республике Беларусь на протяжении многих лет сформировались основные принципы национальной политики обеспечения донорства крови и ее компонентов, которые включают:

 – законодательную поддержку донорства, заготовки и переливания продуктов крови, разработку директивной и нормативно-правовой  документации по обеспечению безопасного их применения;

  – комплектование базы донорских кадров  из групп населения с низкой степенью риска заражения вирусными инфекциями;

 – обследование донорской крови на маркеры возбудителей инфекций, передающихся с кровью, с использованием современных методов их выявления;

 – эффективное и адекватное клиническое применение компонентов и лекарственных средств из плазмы крови, разработка программ обеспечения и профессиональной подготовки медперсонала, переливающего продукты крови;

- полное самообеспечение страны качественными компонентами и лекарственными средствами из плазмы крови, создание их достаточных запасов;

  – переход в производственной деятельности организаций переливания  крови страны  на международные стандарты.

         Все эти мероприятия позволили создать и поддерживать неснижаемый запас компонентов крови и лекарственных средств из донорской плазмы. 

Прошедшая 16-17 мая 2013 года на базе РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий республиканская конференция «Современные подходы к проведению иммуногематологических исследований и профилактики посттрансфузионных осложнений» определила приоритеты в развитии службы крови и поставила новые задачи по донорству крови и ее компонентов.

В 2013 году планируется пилотный проект по созданию электронной базы данных доноров крови и ее компонентов и внедрению штрих-кодирования крови и ее компонентов от момента заготовки до реализации.

Впервые в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий проведена международная инспекция заготовки крови и плазмы в соответствии с правилами GMP специалистами из Австрии и Италии. По их оценке вопросы, связанные с заготовкой крови и плазмы в Центре, решаются на высоком уровне.

В настоящее время проводится модернизация службы крови Республики Беларусь, вносятся изменения в Закон Республики Беларусь от 30 ноября 2010 г. № 197-З «О донорстве крови и ее компонентов», расширяются возможности организации безвозмездного донорства в Республике Беларусь.

С учетом рекомендаций ВОЗ проводится работа по увеличению выпуска безопасных продуктов крови:

- вносятся изменения в постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь, касающиеся заготовки плазмы;

- проводится реконструкция РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологии по инвестиционной программе;

- заканчивается строительство УЗ «Гродненская областная станция переливания крови»;

- начато строительство нового корпуса Городского центра трансфузиологии;

- проводится модернизация службы крови во всех областных центрах.

Служба крови страны приступает к разработке информационного стандарта деятельности организаций переливания крови и внедрению единой информационной системы для службы крови Республики Беларусь.

При этом будет создана республиканская база данных доноров крови и ее компонентов для оперативной системы обмена информацией между организациями службы крови Республики Беларусь и больничными организациями здравоохранения. Это позволит исключить возможность участия в донорстве лиц из групп риска, обеспечить строгий учет и контроль всех донаций крови и ее компонентов, создаст эффективную систему управления запасами компонентов крови,  доступность и оперативность в оказании гемотрансфузионной помощи пациентам на всей территории Республики Беларусь.

Разрабатывается план мероприятий по пропаганде и развитию безвозмездного донорства в Республике Беларусь.

Следует отметить результаты модернизации организаций переливания крови в республике:

- достигнуто полное самообеспечение страны в компонентах донорской крови;

- внедрен автоматический плазмаферез и тромбоцитаферез;

- на современном уровне осуществляется лабораторное тестирование донорской крови на маркеры инфекционных заболеваний;

- налажен выпуск новых («Фибриностат», «Фибриностат М») и увеличен объем наиболее востребованных (иммуноглобулин анти-D) лекарственных средств из плазмы крови;

- создан республиканский регистр доноров костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, в котором в настоящее время насчитывается более 10 000 доноров.

В 2012 году внедрены новые компоненты крови и диагностические реагенты:

- эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами методом фильтрации;

- эритроциты в добавочном растворе;

- концентрат тромбоцитов, аферезный, лейкодеплецированный;

- плазма фильтрованная;  

- диапластин; Диапластин жидкий;

- сыворотка антиглобулиновая полиспецифическая;

Заготавливаются и производятся в необходимом объеме:

- эритроцитсодержащие компоненты: эритроцитная масса, отмытые эритроциты, эритроциты криоконсервированные;

- свежезамороженная плазма;

- концентрат тромбоцитов;

- криопреципитат.

Лекарственные средства из донорской плазмы:

- альбумин 5%, 10%, 20%;

- тромбин;

- иммуноглобулин антистафилококковый;

- иммуноглобулин анти-D;

Диагностические реагенты:

-  тромбопластин-кальциевая смесь;

-  плазма контрольная;

- тромбин-реагент;

- стандартная  сыворотка АВ0;

- стандартная сыворотка антирезус;

- стандартные эритроциты АВ0;

- моноклональные реагенты;

- HLA- стандартные типирующие панели.

Внедрены в производство и практическое здравоохранение разработки наших ученых такие лекарственные средства, как фибриностат, алюфер, диагностические наборы для количественной диагностики антифосфолипидного синдрома, новые наборы «МТТ-ЛЕК-ОТВЕТ» для определения чувствительности лейкозных клеток к лекарственным средствам.

Белорусские ученые разработали новые методы иммунизации доноров с целью получения лекарственных средств (иммуноглобулин человека антирезус и иммуноглобулин человека антистафилококковый), а также перспективные препараты – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста и рекомбинантный интерферон.

В последние годы Министерством здравоохранения и РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий целенаправленно закладывается научная база для дальнейшего совершенствования трансфузионной медицины как одной из важнейших отраслей здравоохранения. С этой целью формируется школа трансфузиологов, чьи научные исследования сконцентрированы на стратегических направлениях производственной трансфузиологии и клинической медицины. За последние 2 года  в РНПЦ трансфузиологии и медицинских биотехнологий запланировано  11 диссертационных работ.

Все вышеперечисленное позволило организовать работу службы крови так, что организации здравоохранения в полном объеме снабжаются необходимыми компонентами и лекарственными средствами, получаемыми из плазмы крови, что позволяет обеспечивать гемотрансфузионное сопровождение самых высокотехнологичных оперативных вмешательств в Республике Беларусь.

************************

Переливание донорской крови позволяет спасать миллионы человеческих жизней. Благодаря ему выполняются сложные медицинские процедуры и хирургические операции, решаются проблемы охраны материнства и детства. «Народная газета» расскажет, какие изменения ждут тех, кто решил сдать кровь.

Кому нужна в Беларуси донорская кровь?

Чаще всего донорская кровь требуется при выполнении высокотехнологичных операций, в реанимациях, в травматологических, гематологических и хирургических отделениях, сообщил директор Республиканского научно-практического центра трансфузиологии и медицинских  биотехнологий Геннадий Хулуп. Донорская кровь необходима при родах и разной тяжести кровотечениях. В таких случаях кровь нужна достаточно быстро, когда счет идет на секунды. При кровотечении взрослый человек без опасности для своей жизни может потерять около литра крови. Высокие технологии, которые позволяют медикам спасать людей от ранее неизлечимых заболеваний, сегодня порой требуют огромного количества донорской крови. Ежегодно около 160 тысяч пациентов в Беларуси получают донорскую кровь. Средний возраст тех, кто сдает кровь, — 41—50 лет. Около половины из них — люди рабочих профессий. Те же, кто сдает плазму, несколько моложе — 31—40 лет, и среди них больше людей с высшим образованием. И почетные, и кадровые доноры имеют ряд льгот.

Действительно ли в Беларуси планируется перевести сдачу крови на безвозмездную основу?

Это так. Министр здравоохранения Василий Жарко, принимавший участие в акции по возрождению в нашей стране безвозмездного донорства, сказал: “Мы хотим возродить традицию безвозмездного донорства, которое будет сосуществовать вместе с платным донорством, для того, чтобы еще больше увеличить запасы крови и кровезаменителей. Чем больше будет кроводач и плазмодач, тем больше будет и препаратов крови для лечения нуждающихся”.

Кто может стать донором?

Донором может стать здоровый человек в возрасте от 18 до 60 лет. По желанию и при отсутствии противопоказаний к сдаче крови допускаются лица старше 60 лет. У донора берут за один раз 475 мл крови — это стандартная европейская доза. Кстати, сдающий кровь должен иметь вес не менее 50 кг. Полное восстановление клеток крови происходит в течение двух месяцев. Интервал кроводачи составляет для мужчин два месяца, для женщин — три.

Какие документы нужно предоставить, чтобы стать донором?

При себе нужно иметь паспорт со штампом прописки, военный билет или приписное свидетельство. Необходимо также принести справку из поликлиники по месту жительства. У мужчины должно быть заключение терапевта и сведения о прохождении флюорографии (на протяжении года). Для женщин нужна запись о посещении гинеколога на протяжении последних шести месяцев.

Кому нельзя сдавать кровь?

Если донор перенес острое респираторное заболевание, то кровь можно сдать через месяц, а если была проведена операция — только через полгода. В случае если претендент на донорство перенес вирусный гепатит или другие инфекционные заболевания (их в перечне свыше сорока), в сдаче крови ему будет отказано. Медучреждениям нужна кровь без “сюрпризов”, поэтому важно, чтобы со здоровьем человека не было никаких проблем.

Сколько за сданную дозу крови получают платные доноры?

За одну дозу (450 мл) — 438 тысяч рублей, за плазму (две дозы) — 614 тысяч рублей, за тромбоциты (200 мл) — 1 миллион 20 тысяч рублей.

Не подрывает ли здоровье сдача крови?

Специалисты утверждают, что нет. В организме человека всегда происходят два глобальных процесса — рождение клеток и их отмирание. Сдача крови помогает обновлять клеточный состав. Скандинавские ученые, изучавшие в течение 35 лет жизнь более одного миллиона доноров в Дании и Швеции, выяснили: общий уровень смертности людей, регулярно сдающих кровь, на 30 процентов ниже в сравнении со средними показателями в этих странах. Оказалось, что у доноров выше, чем у остальных, иммунитет, меньше риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, инфаркта миокарда и инсульта. Кстати, больше всего сдают кровь жители Дании, при этом не получая никакой материальной компенсации. У них совсем иная мотивация к донорству: датчане убеждены, что, сдавая кровь, они удлиняют свою жизнь. Что, к слову, имеет научное обоснование. Выяснилось также, что доноры болеют эндокринными заболеваниями в три раза реже, да и смертность от онкологических патологий в этой группе на 20 процентов ниже.