Чем отличается медицина в белорусской глубинке от столичной? Как повысить эффективность оказания первичной медицинской помощи? Как лечить другие болезни белорусского здравоохранения?
На вопросы «СН плюс» отвечает директор информационно-консультативного учреждения «Шегамедконсульт» со Слонима Иван Шего.
— В каком состоянии находится медицина в глубинке? Можно ли сравнивать существующий уровень здравоохранения, например, в Слониме и Минске?
— Конечно, в Минске уровень повыше: там и крупнейшие научно-практические центры, и лучшие кадры.
Мне не довелось работать в столице, но слушаю, читаю и могу сделать такой вывод: если брать уровень первичной медицинской помощи, то здесь разница не слишком бросается в глаза.
— Болезни медицины одинаковы везде — что в центре, что на периферии. Как повысить эффективность той же первичной помощи?
— Она — первая ступенька между пациентом и врачом. И, к сожалению, эту ступеньку не реставрировали с советских времен. Как и тогда, так и теперь дело чаще всего ограничивается поликлиникой. Между тем в других странах активно вводятся так называемые первичные медицинские практики — у нас в этом русле можно назвать разве «семейного доктора».
Любой человек выбирает себе определенного врача, который универсальнее обычного участкового: он немного и терапевт, и хирург, и гинеколог... На начальном этапе такой специалист может назначить и провести вполне адекватное лечение 60—70% пациентов, которые обращаются за помощью. С ним когда угодно можно созвониться и записаться на прием в удобное для больного время.
Если необходимы дополнительные обследования, врач самостоятельно договорится об этой процедуре, опять-таки, подстраиваясь под вас. Это создает абсолютно другую атмосферу в отношениях между медиком и пациентом, позволяет избежать наплыва посетителей, столь характерного для отечественных поликлиник.
К сожалению, в Беларуси такая практика не прижилась.
Врач в поликлинике абсолютно бесправен: зарплаты маленькие, не зависят от количества принятых посетителей: принимай хоть 15 пациентов, хоть 100. Кстати, нагрузка в основном колоссальная...
В общем, нужно разбить первичный прием на первичные практики. А поликлиники можно превратить в специализированные диагностические центры, где пациенты будут проходить дополнительное обследование. У врачей появился бы стимул, заинтересованность, в то время как сейчас они — шурупчики, которые отовсюду испытывают давление: со стороны главврача, администрации, больных… Безусловно, ответственность врачей вырастет, одновременно повысится мотивация к постоянному повышению профессионального уровня.
Первичные практики позволят также регулировать уровень зарплат: если ты лучший специалист, пользуешься большим авторитетом — к тебе люди идут в первую очередь. В Эстонии провели такую реформу, несмотря на сопротивление и медиков, и управленцев, и, как оказалось, новая система работает гораздо лучше старой.
— Вы констатировали низкий уровень диагностирования и лечения в стране. Как с этим недугом справиться?
— Зарплату врачей нужно поставить в зависимость от эффективности лечения: если у тебя пациенты поправляются быстрее, меньше претензий — ты получаешь больше. Вообще, необходимо сделать зарплату зарплатой — в этом случае врач будет относиться к своей работе совершенно иначе. В нашей системе при наших доходах медики не проявляют особого рвения к шлифовке своих навыков, самообразованию: людям все равно идти больше некуда, кроме как в поликлиники. Сегодня работа у моих коллег не на первом месте: они тоже люди, которым нужно кормить свои семьи.
Безусловно, начинать перемены необходимо с системы обучения.
В свое время я побывал в США — знакомился с американской системой образования. Там студенты-медики 4 года учат теорию, затем 4 года работают в медицинских учреждениях и одновременно изучают практику; после восьми лет обучения они еще 2-6 лет (в зависимости от специализации) обучаются в интернатуре . Вот это — действительно подготовленные молодые специалисты.
А в Беларуси после окончания университета зачастую на работу приходит молодежь, не готовая работать с людьми.
Нужно менять нынешнюю систему подготовки врачей, которая в большей степени ориентирована на получение теоретической подготовки, а не практической.
— Бесплатная медицина у нас давно стала мифом: белорусы вынуждены платить как за платные услуги, так и получая бесплатную помощь. Почему так происходит?
— Уровень финансирования, который государство желает поддерживать в здравоохранении, равняется 4—5% ВВП. Однако все вокруг сильно поменялось даже за последние несколько лет. Рентгеновские аппараты дорогие, компьютерные томографы дорогие, новые технологии дорогие, но именно на них держится современная медицина.
Государство, по традиции, избрало самый простой способ решения проблемы — давайте возьмем деньги у граждан, коль уж они болеют да болеют! Ввели платные медицинские услуги: по ним руководителям районных, областных поликлиник доводится специальный план. Что раньше было бесплатным, сейчас сделали золотым. Например, формально УЗИ можно пройти бесплатно, но на практике это означает ждать очередь 1—2 месяца, а рядом — платный кабинет, где можно совершенно свободно пройти то обследование, только раскошеливайся...
Если у государства не хватает финансов — просто признайте это, и давайте переходить, например, к страховой медицине.
Пусть каждый месяц у человека отчисляют определенную сумму, но в случае болезни человек со страховкой будет уверен: ему окажут должную помощь. А сейчас по другому, сейчас пациенты в больницах платят и санитаркам, и хирургам, и анестезиологам, и другим врачам — здоровье дороже бесплатной медицины.
Судя по опыту других стран, на здравоохранение нужно выделять минимум 7—8% ВВП, чтобы обеспечить минимальный уровень медпомощи в стране. Нынешний уровень финансирования свидетельствует о нищей медицине.
— Вопрос о ее реформировании пока только внесен в повестку дня. Можно ли исправить положение дел в провинциальной медицине в нынешних условиях, хотя бы уравнять его со столичным?
— Можно. И тут дело часто упирается в общество. Раньше в Слонимской районной больнице не было компьютерного томографа, приходилось ездить на обследование в Гродно — нет денег, твердили нам. Мы провели одну общественную кампанию, вторую, собрали подписи граждан и вынудили чиновников найти деньги. Вот и выходит: надейся люди почаще на себя, а не на манну небесную, они смогут добиваться улучшения уровня здравоохранения.
Еще до моего увольнения в Слонимской районной больнице консультации специалистов, рентгеновские снимки были платными. Общественность организовала встречу с медицинским руководством, с исполкомом — под давлением эти платные услуги отменили.
Белорусы привыкли надеяться на кого-то, в то время как ответственность за собственное здоровье надо брать в свои руки.
Владимир Журавок
Катастрофа в медицине начинается с медвузов страны
Несмотря на явные достижения, в XXI век здравоохранение вошло с большим грузом нерешенных проблем. Продолжается рост частоты и омоложение сердечно-сосудистых, онкологических, других неинфекционных заболеваний. Появилась еще одна проблема — негативное отношение к врачам, и она никогда не была столь актуальна, как теперь. К медикам стали относиться с подозрением, порой даже с враждебностью. Причина не только в платных медицинских услугах и увеличении затрат на лечение, главное — медицина теряет свою духовную основу. Нарушен неписаный, соблюдаемый веками закон гуманного общения врача и пациента. Медицинская профессия все больше удаляется от врачевания, которое начинается с необходимости слушать пациента, и подменяется безликой совокупностью симптомов, а то и просто набором лабораторных данных. Иной раз складывается впечатление, что врач предпочитает лечить цифры, а не больного. Известный клиницист профессор Л. Б. Лабезник пишет: «Врачи практически не общаются с пациентами и не собирают анамнез. Это и лежит в основе большей части неверно поставленных диагнозов, а значит и неправильного лечения.
В медвузах далеко не всегда успевают обучить студента общению с больными. Традиционное восприятие врачебной профессии как человека, контактирующего с человеком, уходит». Казалось бы, именно на это в первую очередь следует обратить внимание, однако руководители здравоохранения с большой охотой насыщают лечебные учреждения высокотехнологичным оборудованием, полагая, что это главное средство повышения качества оказания медицинской помощи. Но вот авторитетное мнение академика Е. И. Чазова: «Проблемы здравоохранения зачастую кроются не в недостатке оборудования, а в уровне квалификации врачей».
Учеба в медицинском вузе становится все более технологичной, и, тем не менее, подготовить врача нельзя, применяя даже самые совершенные методы формализации учебного процесса. Особое значение имеет «обучение медицине в палатах» (клинические обходы, разбор, курация больных), позволяющее приблизить будущего доктора к пациенту. Именно здесь начинают формироваться столь необходимые врачу наблюдательность и внимание, доброта и приветливость, сочувствие и терпимость, умение анализировать результаты обследования, формулировать диагноз и назначать лечение. Однако там, где находится самая суть врачебной работы, студент-медик видит далеко не всегда то, с чем встретится на практике. Причина заключается в том, что многие кафедры практически лишены клинических баз. Кафедра потеряла свой статус, который имела прежде. Раньше кафедральные сотрудники участвовали в самых ответственных лечебных мероприятиях и, что особенно важно, учебный процесс проходил в палатах у постели больного. Это давало возможность преподавателям не только поддерживать качество обучения на высоком уровне, но и повышать свою врачебную квалификацию.
Теперь общение с пациентами ограничено и держится исключительно на энтузиазме преподавателей старшего поколения. Студенты оторваны от больных, потому что оторваны от больных их учителя. Профессора и доценты еще «допускаются» к пациентам, иногда консультируют, порой даже делают обходы (их рекомендации не всегда учитываются), а что делать остальным сотрудникам кафедр, особенно только что «остепененным» или «неостепененным»? Остается преподавание на тестах и ситуационных задачах (эрзац клинического мышления). Так вырабатывается порочная практика ставить диагноз на основе анализов без оценки клинических данных.
В последнее время появилось так называемое симуляционное обучение, на которое, судя по эйфории и ускоренному созданию кабинетов, отделений и даже центров (!), возлагают большие надежды. Однако никакие самые совершенные муляжи и фантомы положение не исправят. Обучение в палатах должно оставаться приоритетным, а не выхолащиваться в угоду модным образовательным технологиям. Из каких животворных истоков могут зарождаться нравственные основы врачевания, если они похоронены самой дидактической установкой подготовки врачебных кадров? Не потому ли почти половина выпускников медицинских вузов ищет работу, не связанную с лечением пациентов.
Следствием изъянов медицинского образования является еще одна драматическая ситуация, когда молодой специалист, не знающий толком основ клинической медицины, заканчивает аспирантуру и становится новоиспеченным кандидатом наук — преподавателем вуза или руководителем. Чему он научит будущих врачей и как будет руководить учреждением здравоохранения?
