Мнение. Юрий Зиссер. Для решения "проблемы тунеядцев" достаточно ввести страховую медицину в Беларуси

В России проходит масштабная реформа здравоохранения, в основе которой переход к страховой медицине. Пока из очевидных последствий - массовые увольнения и закрытие больниц. Недовольные врачи организовывают масштабные акции протеста. Возможна ли в Беларуси реформа здравоохранения по примеру российской, почему белорусским больницам невыгодны тяжелые больные -  ЗТС на условиях анонимности рассказал врач одной из белорусских больниц.

Одни убытки

— Какие проблемы системы белорусского здравоохранения вы оцениваете как наиболее серьезные?

— У нас невыгодно лечить тяжелого больного. Одно дело, когда поступает больной, например, с аппендицитом – аппендикc удалили, больного выписали. И совсем другая история, когда поступает пациент с тяжелейшим заболеванием. Он будет лежать месяц, и его лечение «съест» половину месячного бюджета больницы. Для больницы такие больные невыгодны, и если есть возможность их спихнуть куда-то...

— Подождите. Что значит «спихнуть»? Что значит «не выгодно» — что за определения в условиях бесплатной медицины?

— Бесплатной, но не для бюджета государства, верно? На больницу выделяется какая-то сумма денег, и, понятно, что она ограничена и может стать еще меньше — курс доллара изменился или подорожали какие-то услуги. Но в любом случае, бюджет выделен и он, как кусок пирога, у вас в руках. И вот поступает пациент, который требует больше средств, чем обычный больной. И таких пациентов может быть десять, а может – двадцать. Никто же не знает, что произойдет?.. Случится гриппозная пневмония, и поступит большое количество таких больных. А бюджет-то сверстан…

— Давайте на конкретном примере. Поступил тяжелый больной – как проходит лечение? Учитывая его стоимость и ограниченность бюджета, больница начинает экономить на лечении?

— Для чего в больнице администрация? Чтобы держать и не пущать.

— Не понимаю – что значит «держать и не пущать »? Доктор хочет назначить какое-либо лекарство, а ему не позволяет администрация?

— Согласие о назначении больному дорогостоящего лекарства принимает консилиум с участием представителей администрации больницы. Заместитель главного врача может сказать: «Я не дам это лекарство!». Это наша повседневность.

— Как это не «дам», когда больной нуждается именно в этом лекарстве?

— Ну и что?.. Администрация скажет, что не нужно. А квалификацию врача, который настаивает на таком лечении, можно поставить под вопрос. Такие вещи происходят. И потом — кто хочет ссориться с руководством больницы?.. У нас были ситуации, когда врач выписывал дорогостоящее лекарство, и пациент даже получал его, потому что оно осталось от умершего накануне больного. Но администрация узнала, и врач получил выговор за такой «фокус».

Я хочу сказать, что тяжелые больные – это, на самом деле, проблема для больницы, которая функционирует в рамках бесплатной системы здравоохранения — такой, как белорусская. В страховой медицине все принципиально иначе, потому что за пациентом идут деньги. Разные деньги, в зависимости от системы страхования, но в любом случае, больной для больницы — не ущерб, а прибыль. Да, расходы нужно объяснять – почему ты применил ту или иную тактику. А применять нужно максимально эффективное лечение и стратегию.

Больнице выгодно лечить такого больного, и она никуда его не спихнет, потому что лечение оплачивается страховой компанией. В Беларуси разговоры о страховой медицине идут с начала 1990-х, но разговорами так все и заканчивается.

Мертвые души

— Давайте вернемся к ситуации с тяжелым больным. Администрация больницы отказала в дорогостоящем лекарстве – что потом?

— Выписывают менее эффективный препарат. Но понимаете, вопрос в критериях эффективности. Как ее оценить? В белорусской системе статистики очень много вранья. И на этом вранье все строится. Скажем, была у нас эпидемия свиного гриппа, но мы не знаем точной статистики – сколько всего умерло людей, в какой больнице умерло больше, а где меньше. А когда нет точных данных, нельзя сказать, кто работал более эффективно, кто менее.

— Вы хотите сказать, что сами врачи не знают статистики?

— Нет. Мы не знаем статистики. Потому что в Беларуси статистика не заявительная, а директивная. Т.е. по разным заболеваниям мы не должны выйти за пределы определенного количества летальных исходов. В противном случае мы их прячем под другими диагнозами. Да-да, это наша повседневность. Это наш повседневный ужас. У нас нельзя умирать от пневмоний, нельзя умирать от инфарктов, от сахарного диабета – тоже нельзя. И после того, как мы «спрятали» смерти от инфарктов, выходят большие начальники и говорят, что, мол, мы победили инфаркт. Хотя на самом деле это не соответствует действительности. Но если мы хотим соответствовать европейским показателям — а мы хотим, и еще как хотим! — нужно использовать вот такие методы.

Давайте я вам расскажу историю с панкреатитом. Этот диагноз относится к острой хирургической патологии, которую тоже тщательно контролируют. В Минске, по официальной статистике, смертность от острого панкреатита «стремится к нулю». Тем регионам, которые пытаются подать относительно честную статистику – если нет честной статистики, как изменить ситуацию и как понять, на что нужно повлиять в первую очередь? – грозят санкциями.

— Какими?

— Ну как. Приедут и будут разбираться, почему плохо лечат.

— А как происходит этот разбор?

— Ну... (смеется) Вы видели, как президент разбирается на совещании по деревообработке? Или по какой-то другой отрасли? Ну вот и у нас так.

Но вернемся к панкреатиту. Когда официальная статистика рапортует, как все хорошо, в это же время в нашем белорусском медицинском журнале «Новости хирургии» печатается статья патологоанатомов о том, что в Минске за три года умерло от панкреатита больше 200 человек. Т.е. патологоанатомы писали научную работу, пытаясь проанализировать смертность более 200 человек, тогда как по официальной статистике этих умерших просто нет!

Да, вы победили панкреатит! Только больные об этом не знают. И продолжают умирать.

Многие современные заболевания меняют свою форму, течение. Когда есть реальная статистика, можно реально оценивать ситуацию и пытаться влиять. Это касается пневмоний, сахарного диабета, туберкулеза, многих других заболеваний... И в тех странах, где есть правдивая статистика, будут бороться и действительно помогать при возникновении этих заболеваний — менять тактику, изучать новые подходы и лекарства. Но мы этого не узнаем – ни о новых формах заболеваний, ни о количестве смертей. Потому что у нас по статистике все хорошо. Разве что какой-нибудь интересующийся врач узнает, что современная медицинская наука уже начала применять, и будет продвигать это, как новое слово в медицине.

И ничего не меняется, если говорить о системе – система белорусского здравоохранения не меняется вообще. Мы всеми силами пытаемся сохранить советскую систему, хотя она не соответствует ни современным технологиям, ни современным подходам – ничему. В чем-то она просто дикая. Дать всем все невозможно. Этот подход не эффективен. Это распыление средств. Мы дали всем все, а пациенту с тяжелым заболеванием средств может не хватить. Их и не хватает.

То же касается больных с редкими заболеваниями. И тех, кого наша система здравоохранения признала «бесперспективными» — например, онкологических больных.

В угол

— Моя знакомая, врач, говорит, что самое лучшее и качественное лечение в Беларуси получает жалобщик.

— Абсолютно верно. Поскольку в Беларуси нет реальной статистики, на основании которой мы можем судить об эффективности системы, у нас есть, так сказать, свой метод оценки – жалобный контроль. Все жалобы по факту оцениваются как правдивые, и мы должны сделать все, чтобы жалобщик остался доволен.

Но я должен сказать вот что. Если система здравоохранения осталась без перемен, то белорусская медицина развивается. Какие успехи в трансплантологии! Мы на весь мир прозвучали, когда успешно пересадили печень бывшему директору «Моссад». Есть движение в нейрохирургии, онкологии – есть!

Плохо, что средний уровень медицины остается ужасно девственным: та же поликлиника, «скорая помощь» — то, с чем человек сталкивается в повседневной жизни. Конечно, вопрос в том, как это все функционирует.

Скажем, у вас заболело сердце, и вы пришли к терапевту. Он вас отправляет к кардиологу,  а там очередь, и чтобы сделать анализ, тоже очередь... Это очень дорого – пускать пациента вот по такому кругу.

— А как должно быть?

— Хотелось бы, чтобы человек, когда он приходит с банальными жалобами к врачу, сразу был осмотрен без направления к специалистам и чтобы все необходимые анализы были сразу сделаны и вскоре же, а не через несколько дней, интерпретированы. Чтобы простые обращения происходили по принципу «одного окна». Это все можно сделать! И сделать уже сегодня! Но у нас не так – у нас покупают дорогой аппарат, зачехляют, ставят в угол и не пользуются.

— Но почему?

— Дорого. Нет расходных материалов. И опять-таки – нет критериев эффективности.

— Но разве не нужно отчитываться за работу аппарата?

— Не знаю. Если зачехляют, значит, не нужно. Вопрос в другом: а что доктор от этого получит?

— Ну как?! Более качественные исследования!

— Но ведь его зарплата не изменится! Зарплата останется прежней. Вся наша система не нацелена на то, чтобы поощрять рост профессионализма – зачем книжки покупать (очень дорогие, кстати), зачем совершенствоваться?.. Если ты хороший доктор, то у тебя будет 60 человек. У плохого – 40. А зарплата одинаковая. Ну и зачем стараться?.. Больше знаешь, больше работаешь. А зачем?..

Комиссары от медицины

— Почему в Беларуси такое отношение к врачу? Мне кажется, что главная проблема в том, что кем бы ты ни был – врачом, учителем, инженером – как правило, тебя не уважают. Как личность, как профессионала. Они вообще не нужны, профессионалы и личности, потому что у личности есть собственное мнение, человек готов его отстаивать и бороться за него. А такие не нужны, потому что опасны – потому что не хотят подчиняться.

— Есть такое расхожее выражение: незаменимых нет. Мы с коллегами где-то прочитали продолжение: незаменимых у нас нет, потому что их давно заменили на заменимых.

Да, речь идет об уважении. Когда его нет, а его нет, ты все время чувствуешь себя неудовлетворенным, тем более, что значительную часть времени приходится заниматься абсолютно пустыми, ненужными вещами – бегать с какими-то бумажками, пытаться что-то доказать... А система живет своей жизнью. Люди, которые должны заниматься организацией нормального функционирования, они, на самом деле не организаторы, а комиссары. Комиссары от здравоохранения. Они должны заставить врача лечить, потому что самому ему это не нужно, не выгодно и так далее.

— Вы с этим согласны?

— В нашей системе? Конечно! Потому что вот этот огонек внутри врача, его желание заниматься любимым делом, с годами становится все меньше и меньше. Умение, профессионализм чаще всего остаются неоцененными, конференции и выставки проходят мимо, повышение квалификации стало во многом профанацией. В ординаторских  в свободные минутки обсуждают фильмы, шмотки, машины, огороды, но очень редко — медицинские новинки. Какие новинки, о чем вы?..

Недавно проходила выставка «Здравоохранение Беларуси». Очень тихо, куце и вообще - никак. Я вообще не понимаю: зачем нужна выставка, если решение о покупке того или иного оборудования будет приниматься на уровне Минздрава?.. Кому это показывают? Демонстрируют, что у нас не хуже, чем у них? Хуже, потому что дело не в «железе», которое можно купить (даже если опустить тему откатов, всегда можно отчитаться), а в человеке-враче, который будет им пользоваться во благо пациента.

Но все хорошо

— По мнению одного из врачей, есть три проблемы в белорусской медицине: пациенты, которые все знают, обслуживающий персонал, который уверен, что все знает лучше врача, и твои коллеги, с которыми очень сложно договориться, если нужна какая-то процедура. Моя собеседница смогла предупредить инфаркт, сделав необходимое исследование, с трудом уговорив коллегу-врача провести его. А если бы не уговорила?

— Больной мог умереть. А его смерть бы «спрятали». Она бы растворилась в череде таких же смертей. И понять, что это «необязательная смерть» может только профессионал. Тогда как на публику будут бороться с очередями в поликлиниках…

С другой стороны: сидит этот врач, особенно пожилой. Он всю жизнь в медицине. Никакого огонька от очередного спасения чьей-то жизни в нем уже нет. Он просто делает свое дело. И вот его просят сделать что-то сверхурочно, т. е. за пределами его рабочего времени или утвержденной министерством нагрузки, которую он выполнил. Просят бесплатно, естественно. Характерно, что просит не главный врач и не начмед, которые решают «глобальные вопросы» и не занимаются такой «мелочевкой», как спасение конкретной жизни.

Мы говорим, что у врача много пустой работы, абсолютно неврачебной. А ведь это и есть путь к профессиональному «выгоранию». Врач теряет сопричастность с реальным делом. Так, терапевт на приеме никого не спасает и даже редко кому помогает – он оформляет документацию.

— Хорошо, а как же пациенты? Разве они не уважают, разве они не благодарны?

— Насчет благодарности пациентов, это очень редко. Единицы благодарят. Банальное «спасибо» услышишь нечасто. Чаще пишут жалобы.

— Как вы оцениваете реформу здравоохранения, начавшуюся в России? Возможно ли что-то подобное в Беларуси?

— В первую очередь, я не знаю таких людей в Беларуси, которые могли бы заняться реформой. У нас чаще проблемы забалтывают. Да и зачем реформы? Любая реформа – это риск. Понятно, что нет денег (а реформы всегда затевают, потому что не хватает денег). Но как же социальная ответственность перед медиками, пациентами,  которые в результате реформ могут пострадать?.. Зачем реформы?.. И так сойдет!

Во-вторых, в результате реформ в Беларуси, я уверен, станет только хуже. Будет бардак и неразбериха. Потому что большая часть наших специалистов от организации здравоохранения практического опыта не имеют. Одно дело – спускать сверху пустые приказы, другое дело – реальная деятельность. И еще — а где  у нас профессиональные сообщества врачей, которые скорректировали бы все шероховатости, сопровождающие любые реформы?..

То, что декларируют сегодня чиновники московского здравоохранения – правильно и разумно. Но ведь диалога-то с самими врачами не было! Врачей никто не спрашивал, вот что плохо. Мнение практикующего врача никого не интересует, что в России, что в Беларуси.

На самом деле в больнице после пациента второй главный человек – это лечащий врач. Не главный врач, не начмед, а врач, который решает, что нужно больному. А у нас больной получает то, что есть в этой больнице, а не то, что ему нужно. Очень сложно чиновника-администратора в больнице убедить в каких-то действиях и решениях, которые стоят дополнительных денег, дополнительного внимания и которые выходят за рамки его знаний времен обучения в медуниверситете. Хотя есть организаторы-новаторы, но их быстро выживают, потому что они неудобны: ходят, дергают, требуют... Сначала это здорово, а потом начинает надоедать. И от таких избавляются.

— У нас ведь тоже как будто пытаются что-то сделать. Помните предложения Тозика о платных вызовах «Скорой помощи»?

— По-моему, все эти разговоры – абсолютно пустое. Но даже если это произойдет на практике, то что? Ну, будете вы платить деньги, но разве вы получите за них адекватную помощь? Не уверен. Можете получить, если приедет нормальный доктор. А можете и не получить, если приедет недостаточно квалифицированный доктор или уставший донельзя от сверхурочной работы, или «выгоревший» на нет. И вы будете вызывать «скорую помощь» еще трижды за ночь, потому что ваша проблема не решена. В той же Москве был случай, когда женщину пять раз «скорая помощь» не отвозила в больницу, пока та не умерла от пневмонии.

Кроме того, лечить можно на разном уровне и с разным результатом. Инфаркт миокарда можно оперировать, можно проводить коронарографию, а можно лечить по старинке, обезболиванием. Но у нас коронарография есть только в крупных больницах, в районных и многих городских (даже если они занимаются лечением инфаркта) ее нет вообще. Т.е. инфаркт лечат все. А администрация требует хорошей статистики. Но хорошая статистика может быть там, где есть оборудование и люди, которые умеют им пользоваться. Для этого нужно учиться, ездить на стажировки. Но у нас, если и посылают куда-то, то очень редко.

И вот так происходит профессиональное «выгорание». Да, ты можешь что-то читать, к чему-то стремиться. Ну и что?.. Мы, говорят тебе, так не лечим. Мы по-другому лечим. Мы лечим отечественными препаратами. И все у нас хорошо.

Марина Гуляева