Замдиректора: В ЛОДЭ часть врачей не обладает высокоразвитыми коммуникативными навыками
В редакции журнала «Здравоохранение. Healthcare» состоялся круглый стол, посвященный вопросам взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами.
Дегтярев Юрий Григорьевич – заместитель главного редактора журнала «Здравоохранение», доцент кафедры детской хирургии БГМУ, доктор медицинских наук:
— Светлана Валентиновна, становятся ли пациенты более требовательными, если за счет собственных средств оплачивают медицинские услуги, меняются ли их отношение к качеству услуг, поведение?
Ширяева Светлана Владимировна – заместитель директора медицинского центра «ЛОДЭ»:
— Я бы не сказала, что у нас более требовательные пациенты, чем в государственном секторе. Они точно так же обращаются, когда их что-то тревожит, возникают проблемы. Коммерческая медицина предоставляет вариант выбора, люди берут на себя ответственность за оплату своего здоровья, но это все равно не решает проблему приверженности лечению. Стратегия медицинского маркетинга не похожа ни на какие другие способы продвижения, это не продажа предметов быта, а здоровья. Пациенты не знают, правильное ли лечение им назначил врач, но очень четко чувствуют, как именно они получают это лечение. Они не знают, правильно ли им оказали помощь, качественно ли, они не могут этого оценить, но они всегда могут оценить отношение. По врачебной специальности я стоматолог. Что такое качественная пломба? По завершении манипуляции она выглядит красиво, но завтра у пациента может возникнуть пульпит. Поэтому маркетинговые стратегии включают в себя и вопросы качества.
О взаимоотношениях пациента и врача расскажу на опыте работы центра «ЛОДЭ», на основе ошибок, которые мы преодолеваем в своей деятельности. На врача, который обладает низкими коммуникативными навыками, поступает больше жалоб, больше случаев агрессивного и настороженного отношения со стороны пациентов. Поэтому врачу очень важно развивать коммуникативные навыки. Чем лучше доктор объяснит пациенту все особенности заболевания, аргументирует выбранное лечение, расскажет, как принимать лекарства, тем лучше у пациента сформируется приверженность к лечению, тем ниже у него будет уровень тревожности и тем выше защищенность врача.
Через грамотно выстроенную коммуникацию проще достичь терапевтического контакта. «ЛОДЭ» сейчас активно обучает своих врачей общению с пациентами, вкладывает в это ресурсы.
В стоматологии есть такое направление, как пародонтология. В медицинском университете в свое время был целый цикл по направлению медицинской деонтологии в пародонтологии. Считалось, что если пациент не закончил лечение, виноват врач. Пародонтоз — неизлечимое заболевание, его можно только приостановить. Поэтому очень важно объяснить пациенту, что он должен делать в течение всей жизни. Если пациент не лечится, значит, он недостаточно мотивирован, а в этом виноват врач. В «ЛОДЭ» более тысячи врачей. Многие из них обладают выраженными коммуникативными навыками, умеют правильно мотивировать пациентов. Они не испытывают недостатка в повторных посещениях, что очень важно для коммерческой организации, не страдают от потребительского экстремизма, у них всегда полная запись.
Но часть из них не обладает высокоразвитыми коммуникативными навыками. Говоря утрированно, они предпочитают разговаривать глаголами: зайдите, сядьте, разденьтесь, откройте, примите, идите. При таком общении у пациента не формируется приверженность к лечению, повышается тревожность, он не пойдет повторно к такому врачу.
Ценообразование в коммерческой медицине регулирует государство, сверхприбыли нет. Поэтому назвать «ЛОДЭ» большим коммерческим проектом с полной ответственностью нельзя. Во всем мире доходность медицинского бизнеса крайне невысокая. Здесь нет сверхприбыли, это скорее платная медицина, с расширенным спектром услуг и привлечением серьезных инвестиций. «ЛОДЭ» смогло стать устойчивой структурой потому, что создавалось по принципу расширенной поликлиники. Платное учреждение типа поликлиники — зацикленное, пациент идет по кругу и имеет право выбора. Государственная и частная медицина скорее дополняют друг друга, нежели конкурируют.
Говорить или не говорить пациенту, что у него рак?
Когда комитет по биоэтике РАН провел опрос среди московских врачей на тему «Правда о диагнозе», то показалось, что колесо времени закрутилось вспять. Только 40 человек из 100 заявили, что почти всегда сообщают пациенту о его болезни все, без прикрас, и лишь 13 — что не скрывают даже угрожающий жизни диагноз. Врачи, по сути, проголосовали за старую традицию, идущую еще от Гиппократа, который наставлял: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Хотя ВОЗ, закон и вся западная медицина давно не признают ни «лжи во спасение», ни «лжи во умолчание». Нашла коса на камень?
Само собой, московский опрос в первую очередь коснулся онкологов. (Ведь трудно представить, чтобы беременную не предупредили об угрозе выкидыша или гипертоника — о последствиях криза.) Мы все немного «канцерофобы», так уж повелось со времен СССР. «Заболевание» — писали в графе «Диагноз» онкологи прежних поколений, «у вас полипы», — говорили больному в палате, а в кабинете родственникам — всё как есть. Потому что организм советского человека, испытывающего мистический ужас перед словом «рак», обнаженную, непривлекательную правду отторгал, как чужеродную ткань.
Впрочем, не только советского.
Зигмунд Фрейд, узнав от доктора, что болен раком, в отчаянии прошептал: «Кто дал вам право мне об этом говорить?»
Позвольте, но то ж было три четверти века назад! Тогда онкологи могли поручиться за судьбу только каждого двадцатого больного, сегодня же как минимум половина больных излечивается, остальным медицина существенно продлевает жизнь.
«То, что вопрос «говорить правду или замалчивать?» по–прежнему актуален — отголоски давнего заблуждения», — убеждены Александр ГЛАДЫШЕВ, заведующий онкохирургическим отделением № 1 Минского клинического онкологического диспансера, и Виктор КОНДРАТОВИЧ, заведующий отделением опухолей головы и шеи.
Что говорит закон?
Статья 41 Закона «О здравоохранении» дает пациенту право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых медицинских методах, о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, оказывающих ему помощь, а также на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о его здоровье.
Статья 48 устанавливает, что информация излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания. Совершеннолетний вправе определить круг людей, которым следует ее сообщать либо не сообщать. Несовершеннолетнему пациенту такая информация тоже может быть предоставлена — по его просьбе, например, — с учетом его возраста, психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
Онкологи говорят: правду от и до однозначно нужно открывать только в двух случаях. Если человек сам на этом настаивает. И если отказывается от лечения.
А таких пациентов в Беларуси каждый год — целый полк, около 1.000! Тогда это как последний аргумент: вот ваш диагноз, в подробностях, вот прогноз... И есть ситуация, когда правда ни под каким видом не произносится вслух: в 99 случаях из 100, когда врачи уже ничего не могут сделать. Даже великий врач Николай Блохин скрыл от своего коллеги, что тот неоперабелен!
Некоторые идут еще дальше, спорят с законом. Председатель Московского общества православных врачей, профессор Александр Недоступ, допустим, утверждает: «Право больного на знание точного диагноза совершенно не верно, право на знакомство с медицинской документацией — безжалостно!» В качестве примера обычно приводят историю гениального актера Евгения Евстигнеева, которому перед кардиохирургической операцией в мельчайших подробностях показали на мониторе, что и как будет происходить. Евгений Александрович настолько впечатлился, что сердце не выдержало. На другой чаше весов — сюжет о 50–летнем мужчине, выпрыгнувшем из окна после... успешной радикальной операции. Одного, получается, убила правда, второго — нежелание ее принять.
«Истина или ложь во спасение?» — вопрос ведь не только и не столько к медикам. Право–то все знать о своем диагнозе у нас, пациентов, имеется, а захотим ли мы им воспользоваться? Или все–таки нам по старинке лучше полуправда, блаженное неведение, «сладкая пилюля»?
Виктор КОНДРАТОВИЧ:«Правда необходима, чтобы человек представлял, что его ждет. Не в смысле: «у вас рак, и вы умрете», а «у вас злокачественная опухоль, нужна такая операция, потребуется еще такое лечение, столько–то времени вы будете нетрудоспособны». Вера в хороший исход — тоже своеобразное лекарство. Замечено: тот, кто правду принял, все рекомендации соблюдает дисциплинированно, кто нет — у того просто руки опускаются.
К сожалению, слово «рак» по–прежнему пугает, поэтому я часто говорю иначе: например, «папиллярная карцинома щитовидной железы» или «у вас найдены атипичные клетки, что позволяет заподозрить перерождение процесса».
Это тоже правда, но слегка завуалированная, адаптированная под психологию обычного человека. Более того, я сразу прошу: «Чтобы не было испорченного телефона, приходите вместе с родственниками. Секретов нет!» Увы, в моей практике было пару случаев, когда именно близкие, особенно мужчины, не смогли достойно встретить правду: говоришь мужу «у жены рак» — и через некоторое время он подает на развод. Думаю, на Западе проблема, как сообщить диагноз, не стоит, поскольку там уже лет 40 как медики пропагандируют профилактику и лечение раковых опухолей. У нас же во всеуслышание об этом заговорили только в последнее десятилетие. Мы людей лишь начинаем «воспитывать». И прогресс уже есть! Раньше пациенты не знали, что и спросить. А сейчас все подготовленные, задают умные вопросы: как меня поддержат социально? «рабочую» группу дадут или «нерабочую»? Молодые женщины интересуются, смогут ли рожать. То есть люди настроены болезнь победить и не считают рак приговором».
Александр ГЛАДЫШЕВ: «Мое мнение: врачам даже проще, если диагноз открывается. В онкологии, как известно, методы лечения достаточно агрессивные. И если, допустим, мы идем на калечащую операцию — ампутацию молочной железы — и сообщаем пациентке диагноз не рак, а доброкачественная опухоль либо переходная опухоль, то неизбежно возникнет вопрос либо у нее самой, либо у родственников: «На каком основании?» Неведение порождает жалобы, конфликты — это во–первых. Во–вторых, бороться с конкретным врагом человеку легче, чем неизвестно с чем. В–третьих, обычно возникает больше доверия в отношениях с родственниками, которым не приходится делать вид, что все в порядке. В–четвертых, человек имеет возможность управлять своей жизнью. С другой стороны, конечно, все сугубо индивидуально. Диагноз не открывается по принципу «ударил и убежал»!
Меру правды нужно знать — это вам скажет любой онколог. Большинство пациентов ведь даже вслух свой диагноз старается не произносить.
До конца говорят: анализ ошибочен, пункция, рентген... Это ведь тоже психологический барьер! И здесь мы всё учитываем — возраст, образовательный уровень, социальный статус. Например, мы никогда прямо не откроем диагноз, если перед нами сидит психически неуравновешенный пациент. Совсем молодая женщина или пожилая, за 70 лет, воспринимают истинное положение дел, как правило, не так трагично, как мужчина среднего возраста. Недаром ведь в специальных анкетах, которые мы заполняем на каждого поступившего в стационар, среди факторов риска в плане суицидальных попыток значится мужской пол. И недаром каждого пациента перед операцией обязательно осматривает психотерапевт».
Автор публикации: Людмила ГАБАСОВА Дата публикации: 05.02.2009
