О государственно-общественном управлении здравоохранением. Россия – Беларусь
Продолжая обсуждение темы «Каким быть белорусскому здравоохранению», мы пришли к необходимости сравнения наших взглядов с мировоззрением российских коллег. С этой целью ознакомились с доступной Интернет-информацией, разместили некоторые публикации в нашем блоге: «Доклад Исполкома и Решение X (XXVI) Чрезвычайного Пироговского съезда врачей» (<http://rmass.ru/publ/info/dokl10> <http://rmass.ru/publ/info/reshenie10>); выдержки из публикаций Н.Б. Мелянченко: доклад на совещании руководителей медицинских ассоциаций стран СНГ и Балтии (2002 г.) – «Государственно-общественная система организации и управления» (https://doktora.by/gosudarstvenno-obshchestvennaya-sistema-organizacii-i-upravleniya) и книга «Общие методологические подходы к стратегии развития здравоохранения РФ (на период 2008 – https://doktora.by/obshchie-metodologicheskie-podhody-k-strategii-razvit...">https://doktora.by/>
Глубокоуважаемый Ашот Григорьевич.
Зная, что Вы сейчас очень заняты подготовкой ко второму этапу 10-го Пироговского съезда, направляю это письмо, полагая, что оно может быть полезным при обсуждении темы съезда.
У нас с вами после распада СССР сложились разные пути развития здравоохранения. Российская Федерация ввела у себя обязательное медицинское страхование и, таким образом, пошла по пути преобразования государственной системы здравоохранения в негосударственную. Сейчас обсуждается система государственно-общественного управления здравоохранением и врачебного самоуправления, предлагается исключить рыночное регулирование в сфере государственного здравоохранения и признать здравоохранение и охрану здоровья граждан государственной функцией РФ (<https://doktora.by/o-gosudarstvenno-obshchestvennoy-sisteme-upravleniya-zdravoohraneniem>; < http://rmass.ru/publ/info/reshenie10>).
Республика Беларусь изначально сохранила государственную систему здравоохранения и показала удовлетворительные успехи (http://president.gov.by/ru/zdravoohranenie/ru/). Её деятельность регламентируется новым законодательством, а также должностными инструкциями и положениями Министерства здравоохранения. С самого начала параллельно стали создаваться профессиональные общественные организации, включая общественное объединение «Белорусская ассоциация врачей» (ОО БАВ). Их деятельность регламентировалась Законом РБ «Об общественных объединениях» и Законом РБ "О здравоохранении". (https://doktora.by/zakon-respubliki-belarus-o-zdravoohranenii-statya-58).
В первые годы построения нового независимого государства мы, т.е. общественные объединения, были востребованы и сотрудничали с органами законодательной и исполнительной власти: принимали участие в подготовке проектов законов, в обсуждении концепций развития отрасли, в создании Кодекса врачебной этики, в обсуждении новых форм организации медицинской помощи. Однако, спустя некоторое время, доверительные отношения стали ослабевать и все инициативы о расширении прав и полномочий врачебных общественных объединений реализовать не удалось. Оказалось, что формулировки 53-й статьи Закона «О здравоохранении» («принимают участие в: …», «могут принимать участие», «имеют право вносить предложения») позволяют, но не обеспечивают продуктивного сотрудничества органов управления с профессиональной общественностью. В итоге система здравоохранения осталась с одноканальным управлением, без альтернативы и оппонирования.
В 2003 году в Комиссию по охране здоровья, физической культуре, делам молодежи и семьи Палаты представителей Национального собрания РБ был приглашен из России разработчик государственно-общественной системы управления здравоохранением в РФ профессор Н.Б. Мелянченко, доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, академик Российской академии естественных наук, который в своем выступлении сказал: «В моем представлении, моя миссия заключается в том, чтобы вы в Беларуси смотрели на Россию, как на страну с состоявшимся и провалившимся экспериментом реформирования здравоохранения, без возможности быстрого возврата» (https://doktora.by/o-gosudarstvenno-obshchestvennoy-sisteme-upravleniya-zdravoohraneniem).
Белорусская государственная система здравоохранения продолжала свое развитие и имела неплохие успехи, но потом появились сбои в оказании медицинской помощи на первичном уровне (амбулатории, поликлиники): отсутствие талонов на прием, большие очереди, перегруженность врачей, затруднения при обследованиях. На этом фоне в октябре 2014 г. вступило в силу постановление Министерства здравоохранения об изменении правил выписывания рецептов и отпуска по ним лекарств в аптеках (читать полностью: https://doktora.by/novosti-mediciny/novye-pravila-po-vypiske-receptov-poyasnenie-minzdrava-belarusi).
Новый порядок вызвал у граждан огромное количество вопросов и жалоб, многие из которых были озвучены в средствах массовой информации. Пациенты были обеспокоены большими очередями в поликлиниках, а врачи – неоправданной загруженностью. Этот вопрос был осужден депутатами на совместном заседании двух палат парламента и Президентом страны Александром Лукашенко. Однако участие общественных медицинских объединений в этих процессах ограничилось лишь публикациями в средствах массовой информации.
Что касается государственно-общественного управления здравоохранением, то в условиях Республики Беларусь такая модель управления пока трудно воспринимается. Минздрав, мне кажется, никогда по своей инициативе не пойдет на такое ограничение своей власти. Как один из вариантов, у нас возникла идея о возможности создания специального профессионального государственно-общественного объединения, законодательно наделенного правами и полномочиями. Такого опыта в мировой практике нет. Но логика здесь такова. В республике существует государственная система здравоохранения с полным бюджетным финансированием. Государство как наниматель может принимать на работу только врачей – членов профессиональной ассоциации и, создавая такое профессиональное государственно-общественное объединение, может законодательно наделять его необходимыми правами, полномочиями и гарантиями.
Сейчас мы пытаемся организовать обсуждение возможных вариантов реорганизации здравоохранения в Республике Беларусь. Пока это не получается, так как многие еще помнят народную присказку о «мыши под веником» и боятся высказываться до тех пор, пока молчит Минздрав. Есть и еще одна присказка – «нет пророка в своем отечестве». Это значит, что местные идеи, если они не поддерживаются первым лицом республики, никем не принимаются. И здесь у меня есть надежда на Вас, на Ваш огромный опыт и мировой авторитет. Выскажите свое мнение о наших идеях. В любом варианте это принесет пользу. Думаю, что такое обсуждение может быть полезным и для мирового опыта.
С искренним уважением Михаил Киселев
блогер, первый председатель и почетный член Белорусской ассоциации врачей
***
Киселеву Михаилу Петровичу, почетному члену Белорусской ассоциации врачей, блогеру">https://doktora.by/>
От Президента Российской медицинской ассоциации, профессора А.Г. Саркисяна
Уважаемые коллеги.
Российская медицинская ассоциация и Пироговское движение врачей России в течение 20 лет на 10 (десяти) Всероссийских Пироговских съездах врачей (1995-2015 гг.) официально и демократически вырабатывали и предлагали основополагающие принципы деятельности врачебного сообщества: Кодекс врачебной этики, Медико-социальную Хартию Российской Федерации (Общественный Договор между государством, врачебной профессией и обществом), Концепцию системы государственно-общественного управления здравоохранением и врачебного самоуправления в РФ, Концепцию регулирования профессиональной деятельности и страхования профессиональной ответственности врачей в РФ, Конвенцию о правах и обязанностях врачей в РФ, Концепцию защиты прав пациентов в РФ и проект ФЗ «О правах пациентов», и многое другое.
Однако до сих пор, к большому сожалению, фокусом всех перемен и модернизаций в здравоохранении России остаются исключительно органы управления здравоохранением, медицинские учреждения, система финансирования, а не социально-экономические интересы пациентов и профессионально-экономические интересы врачей и медицинских сестер. Таким образом, основные участники государственно-монопольной системы здравоохранения – пациенты и врачи – так и не стали центральным звеном реформ. Хотя совершенно очевидно, что реформы в здравоохранении могут стартовать только тогда, когда врачи и медицинские сестры станут субъектами права с высокой личной и профессиональной корпоративной ответственностью и будут работать в зоне высокого доверия, а государство будет достойно вознаграждать их труд.
И это было бы возможно, если бы в качестве инструмента управления национальной системой здравоохранения была бы предусмотрена «Система государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации», концепция которой была разработана нами, одобрена Президентом Российской Федерации В.В. Путиным и нашла всемерную поддержку врачебного сообщества на совместном заседании Коллегии Минздрава РФ и Президиума Правления РМА в 2001 году, на Пироговских съездах врачей, на выездных совместных пленумах РМА и Минздрава РФ во всех федеральных округах и большинстве субъектов РФ. Однако практически ничего в этом отношении до сих пор не изменилось.
На наш взгляд, без внедрения в практику управления системой здравоохранения государственно-общественных механизмов ни одна из стратегий развития отрасли неосуществима, а цели, как бы хорошо они ни провозглашались, не достижимы в принципе.
В настоящее время нами проводится работа по формированию стратегии Евразийского Медицинского Союза, созданного на XXV (IX) Пироговском съезде врачей. Считаем крайне важным и необходимым участие в этом процессе и белорусских врачей. С Вами свяжется вице-президент Российской медицинской ассоциации, заместитель председателя Евразийского Медицинского союза профессор Георгий Алексеевич Комаров - многолетний главный редактор "Медицинской Газеты" и "Врачебной Газеты".
Примечание: Подробная информация о нашей деятельности на сайте rmass.ru.
С искренним уважением,
Президент Российской медицинской ассоциации,
Профессор А.Г. Саркисян
***
Киселеву Михаилу Петровичу, блогеру
От вице-президента Российской медицинской ассоциации, профессора Г.А. Комарова
Уважаемый Михаил Петрович!
По просьбе А.Г. Саркисяна и любезно предоставленной им предшествующей переписки с Вами, с которой я внимательнейшим образом ознакомился, полагаю, что наступило время для развития сотрудничества общественных врачебных объединений Белоруссии и России, коль скоро обе страны вошли в ЕАЭС, коль скоро мы в 2013 году образовали Евразийский Медицинский Союз (ЕАМС). Проблемы Белоруссии и проблемы России в области здравоохранения схожие, хотя и чем-то отличаются сейчас и будут отличаться в будущем в силу определенных различий в политике, законодательстве и директивно-нормативной базе здравоохранения. Но это не является препятствием для сотрудничества в рамках ЕАМС.
Безусловно, пока еще разрозненно действующая медицинская общественность (с множеством профильных ассоциаций и обществ, но без единой врачебной общественной корпорации) не воспринимается государственными властными структурами и нашим уважаемым Минздравом как достойный должного внимания, влиятельный партнер и конструктивная оппозиция, как это есть в большинстве государств мира. Как Вам написал подробно А.Г. Саркисян, мы 20 лет и на 10 Пироговских съездах, за это время проведенных, стремились убедить коллег в необходимости такого объединения без утраты самоидентификации, а власть - в необходимости сотрудничества. К сожалению, этого пока не получается. Мы, не прекращая работы в этом направлении, одновременно начинаем работу на более высоком уровне - в ЕАМС. В качестве приоритетных направлений нам видятся следующие: а) дополнительное профессиональное образование с развитием центра дистанционного обучения, который уже существует при ИПК ФМБА России, б) инициация Международного Движения и проведение в 2016 г. планируемого Евразийского медицинского форума "Мир без наркотиков: врачебный рецепт" (поддержан большим числом международных объединений и организаций, национальных парламентов и медицинских объединений, авторитетных политиков, ученых, религиозных деятелей и врачей), в ) создание органа информации ЕАМС (газета и портал в Интернете).
Этого вполне хватит на первом этапе, поскольку без этого все остальное невыполнимо.
Я думаю, что в ближайшее время нам надо внимательно проанализировать все публикации на сайте вашего ОО (в т.ч. на Вашем блоге), а вам, видимо, на сайте РМА, чтобы понять, с чем выходить и нам, и вам на совместное обсуждение направлений конструктивного и взаимно полезного сотрудничества и, возможно, на подписание Договора в рамках ЕАМС.
С уважением
Проф. Георгий Алексеевич Комаров
***
Вице-президенту Российской медицинской ассоциации, заместителю председателя Евразийского Медицинского союза, главному редактору "Врачебной Газеты", профессору Г.А. Комарову
От блогера М.П. Киселева
Здравствуйте, уважаемый Георгий Алексеевич.
Пишу Вам в продолжение моего письма А.Г. Саркисяну (от 29.01.2016), переадресованного Вам, и письма, направленного мною Вам 01.02.2016г.
Продолжаю знакомиться с сайтом РМА. Разместил в нашем блоге (https://doktora.by/) «Доклад Исполкома X Пироговского съезда врачей» (<http://rmass.ru/publ/info/dokl10> ) и «Решение X (XXVI) Чрезвычайного Пироговского съезда врачей» (<http://rmass.ru/publ/info/reshenie10>). Прочитал публикацию «Развитие врачебного самоуправления и деятельность Российской медицинской ассоциации по выполнению решений III (ХIХ) Всероссийского Пироговского съезда врачей (О государственно-общественном управлении здравоохранением)» (<http://<rmass.ru/publ/info/samoupravlenie>).
Читаю и сравниваю деятельность РМА с историей Белорусской ассоциации врачей (ОО БАВ).
(Историческая справка: «8 декабря 1991 г. состоялось подписание Беловежских соглашений. Главы трех республик, основателей СССР, – Белоруссии, России и Украины – констатировали, что СССР прекращает своё существование, объявили о невозможности образования ССГ и подписали Соглашение о создании Содружества Независимых Государств (СНГ). 26 декабря 1991 г. сессия верхней палаты Верховного Совета СССР, сохранившая кворум, приняла декларацию о прекращении существования СССР (ru.wikipedia.org/wiki/Распад_СССР). 28 февраля 1992 г. состоялся учредительный съезд Ассоциации врачей Республики Беларусь (позже переименована в ОО «Белорусская ассоциация врачей»).
Вспоминаю, что в первое время после развала СССР наступил хаос. Ни законов, ни концепций, ни правительства, ни договоров о сотрудничестве. Мы по своей инициативе обращались в Палату представителей, принимали участие в разработке проектов «Концепции развития здравоохранения», законов «О здравоохранении», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии», «Об обязательном медицинском страховании*» и др. Мне в тот период помогало то, что еще в годы советской власти я был известным новатором – организатором городского здравоохранения, а в первые годы независимости уже был избран председателем ОО БАВ. Вскоре один из депутатов – членов нашей редакционной группы был назначен на должность министра здравоохранения – и это способствовало нашим дальнейшим доверительным отношениям. Был подписан договор о сотрудничестве. В работе всех наших съездов принимали участие представители Минздрава. В 1997 г. я, как председатель ОО БАВ, был введен в состав Коллегии Минздрава. Для информирования членов ассоциации в тот период мы создавали специальные папки с проектами документов, которые размещали в читальных залах Республиканской медицинской библиотеки и библиотеки Института усовершенствования врачей, рассылали информацию почтой в областные центры. В 1994 г. нами был учрежден негосударственный научно-практический, рецензируемый медицинский журнал «Медицина», в котором, наряду с научно-практическими публикациями, размещалась информация для членов Ассоциации врачей. Первый номер журнала был выпущен частным предпринимателем журналистом-энтузиастом (частное издательство «Азбука») на его собственной бумаге. В дальнейшем из-за отсутствия денежных средств мне пришлось самому осваивать все издательские технологии, и в конечном итоге штат редакции ограничился главным редактором, исполняющим все виды работ, секретарем-корректором и бухгалтером (в последующем заключен договор с Консалтинговой бухгалтерией). Учредителями редакции были зарегистрированы коллектив редакции и ОО БАВ (я в тот период был председателем Ассоциации врачей). Редакционная коллегия журнала: председатель – ректор Института усовершенствования врачей (позже – Белорусская медицинская академия последипломного образования – БелМАПО) и члены редколлегии – заведующие кафедрами. Решением ВАК журнал был включен в Перечень научных изданий Республики Беларусь, рекомендованных для опубликования результатов диссертационных исследований по медицинской отрасли науки. Мы учились в процессе работы, зарабатывали на медицинской рекламе, экономили, но достигли высокого полиграфического качества и мирового уровня научных публикаций. Полная база выпущенных журналов была размещена на сайте БелМАПО и передана в Национальную библиотеку РБ. В финансовом плане редакция никогда не привлекала средств ассоциации врачей. Более того, все информационные расходы ОО БАВ оплачивались редакцией.
(Примечание 1: *Проект закона РБ «О медицинском страховании» был отклонен Верховным Советом 12-го созыва после доклада министра здравоохранения В.И. Казакова. Во время разработки проекта этого закона в числе отрицательных аргументов называлось отвлечение средств на содержание страховых компаний и их некомпетентность в расходовании денежных средств, собираемых и выделяемых для здравоохранения).
Весь период моей работы в журнале мы занимались исследованием темы о взаимоотношениях органов государственного управления здравоохранением с профессиональными общественными объединениями. Журнал систематически проводил интервью со всеми министрами и экс-министрами, начиная с последних лет советского периода, а также с другими авторитетными организаторами здравоохранения. Большинство респондентов высказывались о необходимости делегирования различных прав и полномочий медицинским общественным объединениям. Но фактически ничего не делалось. Однажды такой разговор министра и председателя ОО БАВ (В.Н. Лекторов) состоялся в присутствии Президента РБ, где было высказано опасение, что Ассоциация врачей посягает на права Минздрава. Мои же неоднократные попытки встретиться с Президентом были напрасными.
Так прошло 19 лет. За этот период проведено 4 отчетно-выборных съезда ОО БАВ. Избирались 3 председателя Ассоциации: Киселев М.П. (два созыва), Михалевич П.Н. (проректор БелМАПО), Лекторов В.Н. (депутат Палаты представителей Национального Собрания РБ). В 2011 году на очередном съезде был избран новый председатель – Шевцов Д.Е. (главный врач поликлиники, депутат горсовета) и новый состав Совета. Большинство из вновь избранных членов Совета ранее не состояли в Ассоциации. В результате возникли разногласия, приведшие к дополнительному внеочередному съезду. На этом съезде я отказался от избрания в Совет Ассоциации и по состоянию здоровья отказался от должности главного редактора журнала. Меня избрали почетным членом Ассоциации врачей, и я уволился с работы. Далее пошли болезни, операции, реабилитация, новый статус в жизни и в обществе, в результате я оказался в нашей системе здравоохранения в роли пациента, вернее, в роли пациента-врача. Это показало мне нашу систему здравоохранения со стороны пациента.
В 2013 г. был создан блог <https://doktora.by>. На документальной основе описана история ОО БАВ за период моего председательствования. Проанализированы интервью с министрами. Предприняты попытки организовать в блоге обсуждение темы «Каким быть белорусскому здравоохранению». Разосланы приглашения Минздраву, кафедрам общественного здоровья и здравоохранения белорусских медицинских вузов, председателям медицинских общественных объединений, направлены Интернет-обращения в приемную Совмина и в администрацию Президента. На все обращения ответы получались только из Минздрава. Частные лица звонили мне, высказывались, но без письменных отзывов. Не высказал своего мнения в блоге и председатель БАВ.
Что касается Российской Федерации и публикаций РМА, вижу много аналогичных с нами проблем. Очень высокий уровень изложения и аргументации. Глубокое теоретическое обоснование. Подкупают такие формулировки, как:
– «предоставление или не предоставление медицинской услуги не может быть предметом рыночных отношений»;
– «Российская медицинская ассоциация выступает за развитие общественного здравоохранения в стране, поскольку рыночные отношения в здравоохранении имеют ограниченный диапазон применения»;
– «Под государственно-общественным управлением системой здравоохранения Российская медицинская ассоциация понимает узаконенное разделение полномочий по принятию решений между государственными органами управления здравоохранением и единой, представляющей корпоративные интересы, общественной организацией врачей»;
– «… корпоративное общественное объединение медицинского персонала (врачей и медицинских сестер) – это часть медицинского сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности, возможность наиболее эффективно использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик»;
– «Министрами здравоохранения являются не только руководители соответствующего ведомства, а в первую очередь – президенты и премьер-министры страны. Только они об этом не знают!» (Г.Х. Брутланд);
– «за информационное обеспечение платит не врач, а общество и государство»;
«… без внедрения в практику управления системой здравоохранения государственно-общественных принципов ни одна из стратегий развития отрасли неосуществима, а цели, как бы хорошо они не провозглашались, не достижимы в принципе»;
– «Важнейшее значение в стратегическом развитии здравоохранения приобретает его законодательная база. Российская медицинская ассоциация поддерживает и готова присоединиться к выполнению задачи по формированию правового пространства системы здравоохранения»;
– «X Съезд принимает р е ш е н и е: 1. Исключить рыночное регулирование в сфере государственного здравоохранения и признать здравоохранение и охрану здоровья граждан РФ государственной функцией».
Вызывает сомнение термин «врачебное самоуправление». Думаю, что в наших условиях надо говорить о «государственно-общественном управлении здравоохранением» с законодательно закрепленными правами и полномочиями. Кстати, считаю, что все врачи, получившие лицензию на профессиональную деятельность, обязаны быть членами ассоциации врачей.
Теперь еще раз о событиях в Республике Беларусь.
Предлагая к обсуждению тему «Каким быть белорусскому здравоохранению», мы проводили предварительное исследование сложившегося положения дел в системе здравоохранения: достижения и недостатки, мнение руководителей и исполнителей, должностных лиц и общественности, врачей и пациентов, факты и аргументы. Получается, что есть система государственного здравоохранения, есть положения, стандарты, нормативы, гарантии. Но при этом есть неудовлетворенность медицинского персонала и неудовлетворенность пациентов, населения, общественности. В последнем отчете ОО БАВ записано «Белорусская ассоциация врачей не только отстаивает интересы каждого врача, но и готова, совместно с Министерством здравоохранения, участвовать в реформировании системы здравоохранения Республики Беларусь. Оказывать активную помощь в улучшении качества оказания медицинской помощи населению, снятию нагрузки на врача и повышении престижа профессии людей в белых халатах». Таким образом, Белорусская ассоциация врачей «готова» участвовать в реформировании системы здравоохранения», а Министерство здравоохранения – не готово. Численность ассоциации составляет лишь около ¼ общей численности врачей республики, а остальные вступать не хотят. Вот и получается, что система управления сама по себе, общественность сама по себе, а пациенты – как получится.
Мы много лет говорили о делегировании прав и полномочий общественным объединениям, но, в конце концов, пришли к выводу, что этот вопрос не может быть решен до тех пор, пока не появится соответствующая запись в Положении о Министерстве здравоохранения.
Сейчас возникло предложение о создании государственно-общественного объединения врачей. По сложившейся юридической практике создание такой организации относится к компетенции Президента, но наши попытки обратиться к нему по этому поводу напрямую оказались безуспешными, а Минздрав и Минюст эти идеи не поддержали.
Далее можно порассуждать и таким образом. У нас существует демократическое социальное государство. Избираются президент (гарант Конституции) и парламент (законодатель). Общая политика и принципы построения государства определяются на выборах высших органов власти на основании наказов избирателей, т.е. у населения есть и права, и реальные механизмы создания определенного порядка в стране, в том числе и право на выбор формы организации здравоохранения. Для этого необходимо, во-первых, еще раз исследовать мировой опыт**, во-вторых, провести обсуждение возможных форм, применительно к условиям наших стран, в-третьих, вынести эту тему на широкое обсуждение населения и политических партий и, наконец, в-четвертых, сформулировать наказы депутатам на очередные выборы Палаты представителей Национального собрания. Наибольший опыт в разработке теоретической основы и практического продвижения инициатив по созданию государственно-общественного управления здравоохранением на постсоветском пространстве имеет Российская Федерация и, в частности, Российская медицинская ассоциация. Поэтому мы приглашаем наших российских коллег принять участие в обсуждении вариантов реформирования системы здравоохранения в условиях Республики Беларусь. Начать это можно с нашего медицинского блога <https://doktora.by>.
Примечание 2: ** «Врачебное самоуправление: Опыт врачебного самоуправления за рубежом» (http://www.medcom.spb.ru/publ/info/1141).
С уважением и наилучшими пожеланиями коллегам из РМА
блогер и почетный член ОО БАВ Михаил Киселев