Говорить или не говорить пациенту, что у него рак?
Когда комитет по биоэтике РАН провел опрос среди московских врачей на тему «Правда о диагнозе», то показалось, что колесо времени закрутилось вспять. Только 40 человек из 100 заявили, что почти всегда сообщают пациенту о его болезни все, без прикрас, и лишь 13 — что не скрывают даже угрожающий жизни диагноз. Врачи, по сути, проголосовали за старую традицию, идущую еще от Гиппократа, который наставлял: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Хотя ВОЗ, закон и вся западная медицина давно не признают ни «лжи во спасение», ни «лжи во умолчание». Нашла коса на камень?
Само собой, московский опрос в первую очередь коснулся онкологов. (Ведь трудно представить, чтобы беременную не предупредили об угрозе выкидыша или гипертоника — о последствиях криза.) Мы все немного «канцерофобы», так уж повелось со времен СССР. «Заболевание» — писали в графе «Диагноз» онкологи прежних поколений, «у вас полипы», — говорили больному в палате, а в кабинете родственникам — всё как есть. Потому что организм советского человека, испытывающего мистический ужас перед словом «рак», обнаженную, непривлекательную правду отторгал, как чужеродную ткань.
Впрочем, не только советского.
Зигмунд Фрейд, узнав от доктора, что болен раком, в отчаянии прошептал: «Кто дал вам право мне об этом говорить?»
Позвольте, но то ж было три четверти века назад! Тогда онкологи могли поручиться за судьбу только каждого двадцатого больного, сегодня же как минимум половина больных излечивается, остальным медицина существенно продлевает жизнь.
«То, что вопрос «говорить правду или замалчивать?» по–прежнему актуален — отголоски давнего заблуждения», — убеждены Александр ГЛАДЫШЕВ, заведующий онкохирургическим отделением № 1 Минского клинического онкологического диспансера, и Виктор КОНДРАТОВИЧ, заведующий отделением опухолей головы и шеи.
Что говорит закон?
Статья 41 Закона «О здравоохранении» дает пациенту право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых медицинских методах, о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, оказывающих ему помощь, а также на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о его здоровье.
Статья 48 устанавливает, что информация излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания. Совершеннолетний вправе определить круг людей, которым следует ее сообщать либо не сообщать. Несовершеннолетнему пациенту такая информация тоже может быть предоставлена — по его просьбе, например, — с учетом его возраста, психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
Онкологи говорят: правду от и до однозначно нужно открывать только в двух случаях. Если человек сам на этом настаивает. И если отказывается от лечения.
А таких пациентов в Беларуси каждый год — целый полк, около 1.000! Тогда это как последний аргумент: вот ваш диагноз, в подробностях, вот прогноз... И есть ситуация, когда правда ни под каким видом не произносится вслух: в 99 случаях из 100, когда врачи уже ничего не могут сделать. Даже великий врач Николай Блохин скрыл от своего коллеги, что тот неоперабелен!
Некоторые идут еще дальше, спорят с законом. Председатель Московского общества православных врачей, профессор Александр Недоступ, допустим, утверждает: «Право больного на знание точного диагноза совершенно не верно, право на знакомство с медицинской документацией — безжалостно!» В качестве примера обычно приводят историю гениального актера Евгения Евстигнеева, которому перед кардиохирургической операцией в мельчайших подробностях показали на мониторе, что и как будет происходить. Евгений Александрович настолько впечатлился, что сердце не выдержало. На другой чаше весов — сюжет о 50–летнем мужчине, выпрыгнувшем из окна после... успешной радикальной операции. Одного, получается, убила правда, второго — нежелание ее принять.
«Истина или ложь во спасение?» — вопрос ведь не только и не столько к медикам. Право–то все знать о своем диагнозе у нас, пациентов, имеется, а захотим ли мы им воспользоваться? Или все–таки нам по старинке лучше полуправда, блаженное неведение, «сладкая пилюля»?
Виктор КОНДРАТОВИЧ:«Правда необходима, чтобы человек представлял, что его ждет. Не в смысле: «у вас рак, и вы умрете», а «у вас злокачественная опухоль, нужна такая операция, потребуется еще такое лечение, столько–то времени вы будете нетрудоспособны». Вера в хороший исход — тоже своеобразное лекарство. Замечено: тот, кто правду принял, все рекомендации соблюдает дисциплинированно, кто нет — у того просто руки опускаются.
К сожалению, слово «рак» по–прежнему пугает, поэтому я часто говорю иначе: например, «папиллярная карцинома щитовидной железы» или «у вас найдены атипичные клетки, что позволяет заподозрить перерождение процесса».
Это тоже правда, но слегка завуалированная, адаптированная под психологию обычного человека. Более того, я сразу прошу: «Чтобы не было испорченного телефона, приходите вместе с родственниками. Секретов нет!» Увы, в моей практике было пару случаев, когда именно близкие, особенно мужчины, не смогли достойно встретить правду: говоришь мужу «у жены рак» — и через некоторое время он подает на развод. Думаю, на Западе проблема, как сообщить диагноз, не стоит, поскольку там уже лет 40 как медики пропагандируют профилактику и лечение раковых опухолей. У нас же во всеуслышание об этом заговорили только в последнее десятилетие. Мы людей лишь начинаем «воспитывать». И прогресс уже есть! Раньше пациенты не знали, что и спросить. А сейчас все подготовленные, задают умные вопросы: как меня поддержат социально? «рабочую» группу дадут или «нерабочую»? Молодые женщины интересуются, смогут ли рожать. То есть люди настроены болезнь победить и не считают рак приговором».
Александр ГЛАДЫШЕВ: «Мое мнение: врачам даже проще, если диагноз открывается. В онкологии, как известно, методы лечения достаточно агрессивные. И если, допустим, мы идем на калечащую операцию — ампутацию молочной железы — и сообщаем пациентке диагноз не рак, а доброкачественная опухоль либо переходная опухоль, то неизбежно возникнет вопрос либо у нее самой, либо у родственников: «На каком основании?» Неведение порождает жалобы, конфликты — это во–первых. Во–вторых, бороться с конкретным врагом человеку легче, чем неизвестно с чем. В–третьих, обычно возникает больше доверия в отношениях с родственниками, которым не приходится делать вид, что все в порядке. В–четвертых, человек имеет возможность управлять своей жизнью. С другой стороны, конечно, все сугубо индивидуально. Диагноз не открывается по принципу «ударил и убежал»!
Меру правды нужно знать — это вам скажет любой онколог. Большинство пациентов ведь даже вслух свой диагноз старается не произносить.
До конца говорят: анализ ошибочен, пункция, рентген... Это ведь тоже психологический барьер! И здесь мы всё учитываем — возраст, образовательный уровень, социальный статус. Например, мы никогда прямо не откроем диагноз, если перед нами сидит психически неуравновешенный пациент. Совсем молодая женщина или пожилая, за 70 лет, воспринимают истинное положение дел, как правило, не так трагично, как мужчина среднего возраста. Недаром ведь в специальных анкетах, которые мы заполняем на каждого поступившего в стационар, среди факторов риска в плане суицидальных попыток значится мужской пол. И недаром каждого пациента перед операцией обязательно осматривает психотерапевт».
Автор публикации: Людмила ГАБАСОВА Дата публикации: 05.02.2009
Онколог-хирург в Минске Кондратович Виктор Александрович |
Белорусские и американские ученые провели успешные испытания метода удаления раковых клеток с помощью наночастиц золота
Научная работа об этом появилась в журнале Nature Nanotechnology. О деталях исследования специалисты рассказали на пресс-конференции.
Медики использовали наночастицы золота с антителами, распознающими раковые клетки. Частицы вводятся в организм перед операцией по удалению опухоли, накапливаются в раковых клетках и практически не попадают в здоровые.
После удаления опухоли ее ложе обрабатывают лазером. Из частиц золота образуются так называемые плазмонные нанопузыри, которые уничтожают раковые клетки, оставшиеся после операции. Это позволяет уменьшить частоту местного рецидивирования рака.
В исследовании участвовал Игорь Белоцерковский, руководитель научной группы опухолей головы и шеи РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова. Работой руководил Дмитрий Лапотко — уроженец Беларуси, директор лазерных технологий корпорации Masimo. Финансировался проект американским фондом Gillson Langenbough и Национальным научным фондом США.
Метод успешно прошел доклинические испытания на лабораторных мышах: животным прививали опухоль, а после проводили операцию по ее удалению.
— Исследуемая группа показала стопроцентную выживаемость, — рассказал Игорь Белоцерковский, один из авторов работы. — Среди животных, прооперированных обычным методом, у 80% развились местные рецидивы и они погибли.
Следующий шаг — клинические испытания на пациентах-добровольцах. Специалисты планируют, что поучаствовать в них смогут и белорусы.
— Это очень наукоемкая и достаточно дорогая программа. Пока вклад белорусской стороны заключался скорее в теоретическом обосновании и экспертной оценке результатов, — сказал Белоцерковский. — Однако клиническую часть мы планируем развить здесь. Сложно сказать, в какие сроки мы подойдем к клиническому использованию этой технологии. Надеюсь, уже через несколько лет
Пока испытания проводились только на лабораторных мышах с одним типом опухолей — плоскоклеточным раком головы и шеи. Этот вид рака занимает 3 — 4% в общей структуре онкозаболеваний белорусов. Однако ученые допускают, что новый метод может быть эффективен и для борьбы с другими формами рака с поверхностной локализацией.
***
В Минске уже несколько лет разрабатывают новые лекарства от злокачественных опухолей. Некоторые препараты уже поступают в белорусские больницы, другими получится воспользоваться в будущем. 42.СМИ побывал в лаборатории, где эти лекарства создаются.
Разработкой трех противоопухолевых препаратов занимаются в лаборатории структурно-химической модификации полисахаридов и лекарственных средств на их основе в НИИ физико-химических проблем БГУ.
Один препарат — «Цисплацел» — уже готов и вышел в производство. Он изготавливается в виде биодеградируемых салфеток (рассасывающихся внутри организма). Их применяют при удалении опухолей в области головы и шеи.
— Сейчас разрабатывается еще два препарата в виде гидрогелей, — рассказывает Сергей Соломевич, младший научный сотрудник лаборатории. — Эти гели помещаются в ложе удаленной опухоли и убивают раковые клетки, оставшиеся после операции.
Препарат «Темодекс» предназначен для лечения опухолей головного мозга, «Проспиделонг» — для лечения рака желудка. Для «Темодекса» уже завершены клинические испытания (проверка лекарства на людях), «Проспиделонг» недавно прошел доклинические испытания на животных.
«Таких результатов мы не встречали в литературе»
Испытания показали, что применение препарата «Темодекс» в 1,5 раза увеличивает продолжительность жизни больных после операции — по сравнению с импортным аналогом.
При этом белорусское лекарство в разы дешевле: курс лечения «Темодексом» стоит около 300−350 долларов, а американским препаратом — 15−18 тысяч долларов.
— По литературным данным. мы видим: после лечения «Глиаделом» (импортное лекарство. - СМИ) в сочетании с химиолучевой терапией и химиотерапией «Темозоломидом» средняя продолжительность жизни пациентов составляет 13,5 месяцев, — приводят цифры работники лаборатории.
По итогам испытаний «Темодекс» (белорусское лекарство. - СМИ) плюс химиолучевая терапия дают среднюю продолжительность жизни 18,5 месяцев.
Испытания «Проспиделонга» — препарата для лечения рака желудка — тоже показали впечатляющие результаты.
— Для определенной дозировки мы получили просто поразительные результаты: стопроцентная выживаемость животных, — рассказывает Сергей Соломевич.
Химик описывает, как проходят доклинические испытания: животным прививают раковую опухоль и делят их на три группы.
— Контрольная группа не получает лечения — они умирают через определенный срок. Для второй группы проводится стандартное лечение: действующее вещество вкалывается в виде инъекций. Третья группа получает новый препарат.
После инъекций выживаемость была максимум 50%. А после лечения новым препаратом выживало 100% животных, зараженных тремя различными штаммами. Это поразительные данные, они позволили продолжить развивать проект государственной программы, чтобы регистрировать препарат и проводить клинические испытания.
Сергей вспоминает, что настолько хороших результатов в лаборатории никто не ожидал.
— Мы предполагали, что они будут хорошие. Но стопроцентная выживаемость — это в принципе нонсенс. Я не встречал ни в какой литературе, чтобы результаты доклинических испытаний были настолько высокими.
«Уверен, будет много заинтересованных»
Активное вещество в «Проспиделонге» — проспидия хлорид, в «Темодексе» — темозоломид. Обе эти субстанции уже довольно давно используются для создания противоопухолевых препаратов. Новое, что нашли белорусы, — способ «закрепить» действующее вещество на гелях.
— Основная проблема лечения рака и вообще химиотерапии — в токсичности самих цитостатиков, — объясняет Сергей. — Из-за этого нельзя вводить большие дозы. Чем больше введешь — тем больше убьешь опухолевых клеток, и тем больший вред нанесешь организму. Поэтому нужно соблюдать определенную грань.
Другая проблема — очень быстрое выведение из организма. Если вводить препарат инъекционно, через определенное время он выводится из организма и до опухоли «доходит» только малая часть лекарства.
Чтобы решить эту проблему, онкологи предложили использовать что-то, что будет удерживать вещество рядом с нужным местом. Это позволит использовать меньшую концентрацию вещества и наносить меньший вред организму.
— Мы как химики предложили использовать гели, на которых это вещество будет закрепляться. Гели будут постепенно биодеградировать (рассасываться. — СМИ), а вещество будет выделяться.
Аналогов у «Проспиделонга» на данный момент нет.
— Разработки идут во всем мире. Но конкретных препаратов для лечения рака желудка — нет. Нигде и никто до сих пор не дошел до создания какого-то конкретного препарата. Я уверен, будет много заинтересованных.
«Темодекс» имеет один аналог — американский препарат, который не зарегистрирован в Беларуси и стоит во много раз дороже.
— Эти препараты — аналоги только по области применения для определенных опухолей. По составу они совершенно разные: разные действующие вещества, разная форма — у нас гель, у них — салфетки.
«Обращаются из других стран — приезжают в Беларусь и делают здесь операции»
Химики патентуют свои находки и рассказывают о них другим специалистам.
— Мы выступаем в рамках конференций, публикуем результаты испытаний в научных журналах, — рассказывает Сергей. — Мы открыты, мы общаемся. Но здесь важно, чтобы результаты не украли другие производители.
Препарат «Цисплацел» — салфетки от опухолей головы и шеи — пока зарегистрирован только в Беларуси и доступен только в нашей стране. Но за границей про него уже знают.
— Сейчас к нам постоянно обращаются из Украины и России — вплоть до того, что приезжают в Беларусь и делают здесь операции с применением нашего препарата.
На вопрос, почему лекарство не продается в других странах, Сергей улыбается: «Мы — развивающееся предприятие». Он объясняет, что главная сложность продажи лекарства за рубежом — необходимость проводить клинические испытания вне Беларуси. Это стоит больших денег.
— Мы ждем, когда Россия и Беларусь, находясь в едином таможенном союзе, все-таки будут признавать регистрационные удостоверения друг друга — говорит Татьяна Юркштович, заведующая лабораторией. — Чтобы зарегистрировать препарат в России, нужно провести клинические испытания в России. Это очень большие затраты, у нас таких денег нет.
Недавно мы подписали лицензионный договор со шведской фирмой, которая хотела бы «Темодекс» распространить на страны Евросоюза. Фирма берет на себя обязательства по подготовке материалов, она же готова оплатить проведение дополнительных клинических испытаний в Европе в соответствии с европейскими требованиями.
В белорусских больницах «Темодекс» может появиться уже в конце этого года. «Проспиделонг» — к 2017−2018 году, если клинические испытания пройдут успешно. В производстве лекарств и субстанций (активных веществ) задействованы предприятие «Унитехпром БГУ» и завод «Белмедпрепараты».
В дальнейших планах у лаборатории — другие лекарства на основе модифицированных полисахаридов, в том числе препараты для лечения ожогов, трофических язв, пролежней, профилактики образования послеоперационных спаек и другие.
