Говорить или не говорить пациенту, что у него рак?
Когда комитет по биоэтике РАН провел опрос среди московских врачей на тему «Правда о диагнозе», то показалось, что колесо времени закрутилось вспять. Только 40 человек из 100 заявили, что почти всегда сообщают пациенту о его болезни все, без прикрас, и лишь 13 — что не скрывают даже угрожающий жизни диагноз. Врачи, по сути, проголосовали за старую традицию, идущую еще от Гиппократа, который наставлял: «Окружи больного любовью и разумным убеждением, но главное — оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает». Хотя ВОЗ, закон и вся западная медицина давно не признают ни «лжи во спасение», ни «лжи во умолчание». Нашла коса на камень?
Само собой, московский опрос в первую очередь коснулся онкологов. (Ведь трудно представить, чтобы беременную не предупредили об угрозе выкидыша или гипертоника — о последствиях криза.) Мы все немного «канцерофобы», так уж повелось со времен СССР. «Заболевание» — писали в графе «Диагноз» онкологи прежних поколений, «у вас полипы», — говорили больному в палате, а в кабинете родственникам — всё как есть. Потому что организм советского человека, испытывающего мистический ужас перед словом «рак», обнаженную, непривлекательную правду отторгал, как чужеродную ткань.
Впрочем, не только советского.
Зигмунд Фрейд, узнав от доктора, что болен раком, в отчаянии прошептал: «Кто дал вам право мне об этом говорить?»
Позвольте, но то ж было три четверти века назад! Тогда онкологи могли поручиться за судьбу только каждого двадцатого больного, сегодня же как минимум половина больных излечивается, остальным медицина существенно продлевает жизнь.
«То, что вопрос «говорить правду или замалчивать?» по–прежнему актуален — отголоски давнего заблуждения», — убеждены Александр ГЛАДЫШЕВ, заведующий онкохирургическим отделением № 1 Минского клинического онкологического диспансера, и Виктор КОНДРАТОВИЧ, заведующий отделением опухолей головы и шеи.
Что говорит закон?
Статья 41 Закона «О здравоохранении» дает пациенту право на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья, применяемых медицинских методах, о квалификации лечащего врача, других медицинских работников, оказывающих ему помощь, а также на выбор лиц, которым может быть сообщена информация о его здоровье.
Статья 48 устанавливает, что информация излагается лечащим врачом в форме, соответствующей требованиям медицинской этики и деонтологии и доступной для понимания. Совершеннолетний вправе определить круг людей, которым следует ее сообщать либо не сообщать. Несовершеннолетнему пациенту такая информация тоже может быть предоставлена — по его просьбе, например, — с учетом его возраста, психофизиологической зрелости и эмоционального состояния.
Онкологи говорят: правду от и до однозначно нужно открывать только в двух случаях. Если человек сам на этом настаивает. И если отказывается от лечения.
А таких пациентов в Беларуси каждый год — целый полк, около 1.000! Тогда это как последний аргумент: вот ваш диагноз, в подробностях, вот прогноз... И есть ситуация, когда правда ни под каким видом не произносится вслух: в 99 случаях из 100, когда врачи уже ничего не могут сделать. Даже великий врач Николай Блохин скрыл от своего коллеги, что тот неоперабелен!
Некоторые идут еще дальше, спорят с законом. Председатель Московского общества православных врачей, профессор Александр Недоступ, допустим, утверждает: «Право больного на знание точного диагноза совершенно не верно, право на знакомство с медицинской документацией — безжалостно!» В качестве примера обычно приводят историю гениального актера Евгения Евстигнеева, которому перед кардиохирургической операцией в мельчайших подробностях показали на мониторе, что и как будет происходить. Евгений Александрович настолько впечатлился, что сердце не выдержало. На другой чаше весов — сюжет о 50–летнем мужчине, выпрыгнувшем из окна после... успешной радикальной операции. Одного, получается, убила правда, второго — нежелание ее принять.
«Истина или ложь во спасение?» — вопрос ведь не только и не столько к медикам. Право–то все знать о своем диагнозе у нас, пациентов, имеется, а захотим ли мы им воспользоваться? Или все–таки нам по старинке лучше полуправда, блаженное неведение, «сладкая пилюля»?
Виктор КОНДРАТОВИЧ:«Правда необходима, чтобы человек представлял, что его ждет. Не в смысле: «у вас рак, и вы умрете», а «у вас злокачественная опухоль, нужна такая операция, потребуется еще такое лечение, столько–то времени вы будете нетрудоспособны». Вера в хороший исход — тоже своеобразное лекарство. Замечено: тот, кто правду принял, все рекомендации соблюдает дисциплинированно, кто нет — у того просто руки опускаются.
К сожалению, слово «рак» по–прежнему пугает, поэтому я часто говорю иначе: например, «папиллярная карцинома щитовидной железы» или «у вас найдены атипичные клетки, что позволяет заподозрить перерождение процесса».
Это тоже правда, но слегка завуалированная, адаптированная под психологию обычного человека. Более того, я сразу прошу: «Чтобы не было испорченного телефона, приходите вместе с родственниками. Секретов нет!» Увы, в моей практике было пару случаев, когда именно близкие, особенно мужчины, не смогли достойно встретить правду: говоришь мужу «у жены рак» — и через некоторое время он подает на развод. Думаю, на Западе проблема, как сообщить диагноз, не стоит, поскольку там уже лет 40 как медики пропагандируют профилактику и лечение раковых опухолей. У нас же во всеуслышание об этом заговорили только в последнее десятилетие. Мы людей лишь начинаем «воспитывать». И прогресс уже есть! Раньше пациенты не знали, что и спросить. А сейчас все подготовленные, задают умные вопросы: как меня поддержат социально? «рабочую» группу дадут или «нерабочую»? Молодые женщины интересуются, смогут ли рожать. То есть люди настроены болезнь победить и не считают рак приговором».
Александр ГЛАДЫШЕВ: «Мое мнение: врачам даже проще, если диагноз открывается. В онкологии, как известно, методы лечения достаточно агрессивные. И если, допустим, мы идем на калечащую операцию — ампутацию молочной железы — и сообщаем пациентке диагноз не рак, а доброкачественная опухоль либо переходная опухоль, то неизбежно возникнет вопрос либо у нее самой, либо у родственников: «На каком основании?» Неведение порождает жалобы, конфликты — это во–первых. Во–вторых, бороться с конкретным врагом человеку легче, чем неизвестно с чем. В–третьих, обычно возникает больше доверия в отношениях с родственниками, которым не приходится делать вид, что все в порядке. В–четвертых, человек имеет возможность управлять своей жизнью. С другой стороны, конечно, все сугубо индивидуально. Диагноз не открывается по принципу «ударил и убежал»!
Меру правды нужно знать — это вам скажет любой онколог. Большинство пациентов ведь даже вслух свой диагноз старается не произносить.
До конца говорят: анализ ошибочен, пункция, рентген... Это ведь тоже психологический барьер! И здесь мы всё учитываем — возраст, образовательный уровень, социальный статус. Например, мы никогда прямо не откроем диагноз, если перед нами сидит психически неуравновешенный пациент. Совсем молодая женщина или пожилая, за 70 лет, воспринимают истинное положение дел, как правило, не так трагично, как мужчина среднего возраста. Недаром ведь в специальных анкетах, которые мы заполняем на каждого поступившего в стационар, среди факторов риска в плане суицидальных попыток значится мужской пол. И недаром каждого пациента перед операцией обязательно осматривает Психотерапевт».
Автор публикации: Людмила ГАБАСОВА Дата публикации: 05.02.2009
Онколог-хирург в Минске Кондратович Виктор Александрович |
Рак на ранних стадиях не выявишь без обследования на компьютерном томографе - но не все врачи в Беларуси это знают
В Беларуси при росте числа онкологических больных снижается смертность от рака. Однако прорыва в лечении онкологии нет, считают специалисты.
Важнейший итог государственной программы профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011-2014 годы — снижение смертности при росте заболеваемости. Об этом сообщил главный внештатный онколог Минздрава — директор Республиканского научно-практического центра (РНПЦ) онкологии и медицинской радиологии имени Александрова Олег Суконко.
В 2014 году раком заболели 45 222 жителя Беларуси, это на 1500 больше, чем годом ранее. Умерло от новообразований 17 309 человек (17 353 в 2013 году).
Олег Суконко сообщил, что 56,3% всех смертей происходит от рака бронхов и легких, желудка, колоректального рака, рака молочной железы, поджелудочной и предстательной желез.
В Беларуси показатель отношения смертности от злокачественных заболеваний к заболеваемости сравним с таковым в развитых странах.
По данным за 2012 год, в Беларуси этот показатель составлял 36,3%. Для сравнения: в России — 53,3%, Великобритании — 40,3%, Германии — 35,5%, США — 35,2%.
На 100 тыс. населения показатель заболеваемости в Беларуси составил 477,6, а смертности — 165,6. В 2005 году цифры были принципиально другие — 385,3 и 188 соответственно. Улучшается одногодичная выживаемость. В 2005 году в течение одного года после установки диагноза умирало 31,7% пациентов, в 2010-м — 27,3%, в 2014-м — 22,4%.
«Результаты у нас неплохие, но прорыва у нас нет. Заболеваемость растет, смертность мы сдерживаем на том же уровне колоссальными усилиями. На учете увеличивается количество больных, по сравнению с 2002 годом — на 63%», — отметил Олег Суконко.
Поздняя выявляемость рака — бич отечественной медицины
Почему же нет прорыва? Ведь РНПЦ оснащен современной аппаратурой. Здесь работают высококлассные специалисты, в каждой области и некоторых крупных районных городах есть онкодиспансеры. Служба укомплектована относительно неплохо. В областных центрах есть линейные ускорители для проведения лучевой терапии, проблема химиотерапии решена.
Меж тем, если углубиться, на поверхности оказываются неожиданные проблемы, которые приводят к поздней выявляемости рака, к некачественному лечению и, как следствие, смертности от него.
Среди проблем — неспособность системы здравоохранения наладить скрининг онкологических заболеваний.
Раннее выявление и скрининговые программы являются основой для прорыва в борьбе с раком», — подчеркнул главный научный сотрудник отдела организации противораковой борьбы РНПЦ онкологии и медицинской радиологии профессор Александр Машевский.
По его словам, одной из причин того, что больные раком выявляются уже на 4-й стадии, является формальный подход к медосмотрам и недообследование при наличии жалоб.
«Рак на ранних стадиях не выявишь без обследования на компьютерном томографе. Флюорография — это отживший метод. Не зря в учреждения здравоохранения разного уровня поставили компьютерные томографы. При подозрении на бронхит, пневмонию и прочее надо сделать КТ. В онкологии про флюорографию забудьте», — говорит Олег Суконко.
Остается проблемой выявление рака, который виден при осмотре — так называемой визуальной локализации. «Запущенные формы стали выявляться реже, однако проблема остается», — отмечает Александр Машевский.
Так, в 2014 году в 3-й и 4-й стадии визуальный рак был выявлен в Беларуси в 16,4% случая, а в 2011 году — 17,1%.
Таким образом, по мнению специалиста, «традиционно основной причиной запущенности заболевания является формальный подход к профилактическим осмотрам, низкая онкологическая настороженность со стороны населения, врачей неонкологического профиля и несоблюдение требований, предъявляемых к диспансерному наблюдению».
Лучевую терапию получает около 40% онкологических пациентов
Что касается лечения, то успехи у онкологической службы есть и в хирургическом лечении, и в лучевой, и в химиотерапии.
Лучевую терапию в Беларуси получает около 40% онкологических пациентов. Но это значительно меньше, чем в экономически развитых странах, сообщил внештатный специалист Министерства здравоохранения по лучевой диагностике и терапии Георгий Чиж.
Лечебные учреждения страны используют 17 дистанционных гамма-аппаратов, 14 линейных ускорителей и столько же брахитерапевтических аппаратов.
10 из 17 установок эксплуатируются уже более 15 лет, морально и физически устарели и требуют замены, отметил Георгий Чиж.
По его словам, удельный вес современных линейных ускорителей среди аппаратов для проведения дистанционной лучевой терапии составляет только 45%.
Такое положение вещей, заявил специалист, «не позволяет реализовывать высокоэффективные терапевтические технологии, не соответствует современным требованиям по обеспечению гарантий качества и безопасности получения терапии».
В то же время, сказал Георгий Чиж, в прошлом году закуплено два линейных ускорителя в Минский городской онкологический диспансер и по одному в Брестский и Могилевский онкодиспансеры.
Как отметил руководитель группы лучевой терапии РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Александрова Павел Демешко, на линейных ускорителях в 2014 году прошли лечение 47% пациентов, а на гамма-аппаратах — 53%.
«Хотелось бы видеть другие цифры, так как в мире облучение на гамма-аппаратах не проводится», — сказал врач.
Между тем в РНПЦ онкологии и радиационной медицины в 2014 году 42,7% пациентов получили высокотехнологичную лучевую терапию (в 2013-м — 7,5%). В Гомельском областном онкологическом диспансере — 58,6% (58,3%), Витебском — 9,8% (2,1%), Брестском — 0,7% (1%), Могилевском — 0,5% (0%).
Говоря об уровне оборудования в РНПЦ онкологии и радиационной медицины, Павел Демешко отметил, что «в мире существует только один центр в США, который оснащен лучше, чем РНПЦ».
«Пациентов из областей спихивают в РНПЦ»
Затраты на противоопухолевое лечение составляют около 13% от всех затрат на лечение рака и 5% от общих затрат на лекарственные средства в мире.
«Задача № 1 — это наращивание выпуска лекарственных средств отечественного производства, в первую очередь таргентных препаратов», — сообщил Олег Суконко.
Заместитель директора по лечебной работе РНПЦ онкологии и медицинской радиологии Анатолий Мавричев сообщил, что в центре постепенно увеличивается количество курсов химиотерапии, причем более 50% — амбулаторно.
В РНПЦ приезжают со всей страны: «Меня это удивляет. Почему нельзя химиотерапию провести на местах? Людей привозят на каталках за сотни километров вместо того, чтобы оказать им квалифицированную помощь на местах».
«Это означает, что организация работы в областях плохо поставлена», — отметил Анатолий Мавричев.
Из пролеченных в РНПЦ пациентов рак в 1-й и 2-й стадии был у 561 человека, а рак 3-й и 4-й стадии — у 1340. для лечения пациентов в 3-й и 4-й стадиях необходимы огромные затраты, тогда как 1-я и 2-я стадии позволяют «провести адекватное радикальное медикаментозное лечение».
Представитель РНПЦ отметил, что обеспечение пациентов химиотерапевтическими препаратами является персональной обязанностью главных врачей.
Кроме того, отметил Анатолий Мавричев, пациенты направляются на республиканский консилиум в РНПЦ без сопровождающего врача, без сведений о наличии современных препаратов на местах. Да и рекомендации консилиума не всегда выполняются:
«Откуда мы знаем, что назначать вашему пациенту, если у нас любят отвечать, что нет того или иного препарата. Однако они должны закупаться за счет местного бюджета. Получается так, что РНПЦ зарабатывает средства и тратит на пациентов, которых должны лечить за средства, которые есть на местах».
Белорусские стандарты отстают от европейских
Последняя третья редакция национальных стандартов лечения онкологических заболеваний датируется 2012 годом. На тот момент она соответствовала европейским стандартам. Однако, говорит Анатолий Мавричев, в настоящее время «имеются существенные расхождения по лекарственной терапии онкологических пациентов в белорусских стандартах и стандартах других стран».
Европейские стандарты легко найти в интернете. «В связи с этим пациенты и их родственники к началу лечения уже осведомлены о рекомендованных схемах лечения в странах ЕС. Конфликтных ситуаций не возникает в результате довольно длительных бесед с ними».
Для приведения национальных стандартов в соответствие мировым необходимо значительно увеличить расходы на противоопухолевые препараты, а также определение молекулярно-биологических характеристик опухоли.
Кое-что можно сделать уже теперь. Например, для отказа от импортных препаратов, сказал Анатолий Мавричев, срок патентной защиты которых истекает в течение ближайших двух-трех лет, необходимо разработать механизм создания отечественных противоопухолевых препаратов-биоаналогов.
В целом же экономить на лечении рака можно, но это будет иметь негативные последствия. «Имеется прямая связь между расходами на здравоохранение и результатами лечения», — сказал врач.
Минимизация затрат может привести к большим потерям для страны, чем расходы на лечение: «Среди них затраты на медикаменты, инвалидность, временную нетрудоспособность».
Елена СПАСЮК
