Принципы лечения аритмий
При следующих видах аритмий антиаритмические препараты не назначают:
- экстрасистолия без признаков органического поражения сердца (за исключением случаев ее плохой субъективной, переносимости);
- синусовая брадикардия, брадиаритмии с частотой сердечных сокращений 40-60 в минуту, без расстройства гемодинамики;
- синоаурикулярная и атриовентрикулярная блокада первой степени;
- ускоренный идиовентрикулярный или атривентрикулярный ритм с нормальным числом сердечных сокращений.
При выборе препарата следует учитывать форму аритмии, спектр действия препарата, причину возникновения аритмии, характер основного заболевания и условия, способствующие возникновению и сохранению аритмии, а также продолжительность предполагаемого лечения и его возможные осложнения.
До назначения антиаритмического препарата рекомендуется:
а) измерить на ЭКГ и зафиксировать в истории болезни интервалы PQ, QRS, QT и осуществлять в процессе лечения контроль за величиной этих интервалов, поскольку они имеют решающее значение как для выбора препарата, так и для тактики лечения;
б) при возможности анализировать (старые) и исходную ЭКГ на предмет выявления преходящих, нестойких нарушений внутрипредсердечной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и учитывать, возникли ли они спонтанно или на фоне приема антиаритмического препарата. При лечении вновь возникшей аритмии следует избегать назначения препаратов, заведомо обладающих способностью спровоцировать ее появление. Так, при наличии преходящей атриовентрикулярной блокады требуется осторожно назначать (или вовсе отказаться от применения) следующие препараты: обзидан, изоптин, сердечные гликозиды, этацизин, новокаинамид, кордарон, аллапинин, дизопирамид, боннекор.
При нарушении внутрижелудочковой проводимости это относится к хинидину, новокаинамиду, ритмилену, этацизину, лоркайниду, флейканиду, пропафенону, боннекору.
в) проанализировать предшествующее лечение, особенно по купированию пароксизмальных форм нарушений ритма сердца, учесть фармакокинетику препарата, введенного накануне (в медпункте, бригадой скорой помощи и т.д.)
При подборе антиаритмического препарата использовать острый лекарственный тест. Дозы антиаритмических препаратов в остром лекарственном тесте при приеме внутрь составляют: хинидин - 600 мг, новокаиномид – 1500 мг, ритмилен – 300 - 400 мг, этмозин – 400 мг, этацизин - 100 мг, обзидан – 80 – 100 мг.
Острый лекарственный тест проводят в присутствии врача, следует часто измерять давление, наблюдать за состоянием больного и переносимостью препарата, регистрировать ЭКГ каждые 15 мин в течение трех часов на минимальной скорости движения ленты в одном отведении.
Признаком эффективности препарата в остром лекарственном тесте считают или уменьшение частоты экстрасистол на 50 % и более, или полное устранение желудочковых экстрасистол высоких градаций, или купирование пароксизма.
Антиаритмическая активность препарата зависит от применяемой дозы. Средние суточные дозы препаратов составляют: для хинидина - 1,2 -1,8 г; новокаинамида З,0 - 6,О г; ритмилена – 800 – 1200 мг; этмозина – 600 – 800 мг; этацизина – 150 – 200 мг; аллапинина – 150 – 200 мг; пропафенона – 900 – 1500 мг; боннекора – 150 мг. При гипокалиемии назначают препараты калия в суточной дозе 6-12 г. Следует обращать внимание на различное содержание солей калия в коммерческих препаратах. Для того, чтобы больной принял 4,0 г калия в сутки, нужно дать 8,0 г хлорида калия или 80,0 мл 10% раствора хлорида калия, или 5 ст. ложек ацетата калия (30 ,0 г калия ацетата на 180 г физиологического раствора).
В 1 табл. панангина содержится 0,158 г аспарагината калия.
В 1 табл. спаркама содержится 0,175 г аспарагината калия.
В одной ампуле панангина (10 мл) содержится 0,452 г оспарагината калия.
Следует учесть, что при гипокалиемии антиаритмическая активность новокаинамида, ритмилена, этмозина не проявляется. Эффективность лидокаина тримекайна, дифенина не зависит от концентрации калия в сыворотке крови.
Назначению антиаритмической терапии больному, страдающему нарушением ритма сердца, должны предшествовать:
- Определение нозологической принадлежности заболевания, оказывающей влияние на выбор метода лечения. Клиницисту важно знать, вызвана ли аритмия тиреотоксикозом, ишемической болезнью сердца (ИБС), врожденным пороком сердца или активным ревмокардитом. Положительные результаты лечения могут быть достигнуты не только от проведения антиаритмической терапии, сколько от целенаправленного лечения основного заболевания.
- Выявление причин, провоцирующих появление аритмии. Ими могут быть как физические перегрузки у больных с органическими заболеваниями сердца, так и обострение воспалительных заболеваний сердца, ИБС с появлением нестабильной стенокардии, а также такие простые и общеизвестные факторы как злоупотребление чаем, кофе, алкоголем, эмоциональные стрессы.
- Установление факторов приема того или иного антиаритмического препарата на момент осмотра больного. Имеет значение в выборе лечения на данный момент во избежание суммации отрицательных сторон предшествующей и вновь назначенной терапии.
- Учет следующих факторов: а) возраст больных (пожилым людям дозу уменьшают), б) возможное наличие беременности, при которой назначение ряда антиаритмических препаратов противопоказано, в) функциональное состояние печени, почек, органов дыхания, слуха и зрения.
- Оценка клинического состояния в целом и переносимости аритмии. Следует выяснить, имеются или нет расстройства гемодинамики: сердечная, сосудистая, коронарная, дыхательная, церебральная недостаточность.
- Установление вида аритмии с применением (при необходимости) дополнительных отведений, полостных электрограмм, фармакологических и рефлекторных проб.
- Выбор способа лечения (медикаментозного, хирургического, электриче-ского), а также сроков его выполнения, т.е. неотложной или плановой терапии.
- Выбор препарата или комбинации препаратов.
- Установление конечной цели лечения.
Выбор метода лечения
- При хорошей переносимости и отсутствии признаков острой сердечной недостаточности и других осложнений проводят медикаментозную терапию.
- При тахиаритмиях, осложненных шоком или отеком легких,
также при неэффективности медикаментозной терапии показаны электроимпульсная терапия или электрическая стимуляция (урежающая или учащающая). - При наличии приступов Морганьи-Адамса-Стокса показана имплантация искусственного водителя ритма сердца, т.е. электрическая
стимуляция.
При отсутствии эффекта от упорной антиаритмической терапии показано хирургическое лечение.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
