Шунтирование желудка в Минске
Операция гастрошунтирования (Gastric Bypass) применяется для лечения патологического ожирения с 1966 года.
Таким образом, операция совершенствовалась на протяжении многих лет и в настоящем лапароскопическом варианте представляет собой высокоэффективный и относительно безопасный метод снижения массы тела. Эффект данного вмешательства сочетает в себе рестриктивный (уменьшение объема желудка) и реконструктивный компонент (ограничение всасывания пищи). Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путем формирования "малого желудочка" объемом 20-30 мл, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой. Таким образом, после этой операции пища из пищевода попадает в малую часть желудка и оттуда - непосредственно в тонкую кишку (пищевая петля), минуя большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Желудочный сок, желчь и другие пищеварительные соки поступают по другой петле (билиарной) и смешиваются с пищей (общая петля) значительно позднее.
Операция по шунтированию желудка применяется для лечения ожирения с 1966 года. Операция усовершенствовалась на протяжение многих лет и в данный момент представляет собой высокоэффективный и относительно безопасный метод снижения массы тела. В США эта операция до сих пор считается «золотым стандартом» в хирургии ожирения. В настоящее время операция выполняется лапароскопическим путем через отдельные проколы брюшной стенки.
Цель операции:
Целью операции является уменьшение объема желудка (рестриктивный компонент) и реконструкция тонкой кишки, направленная на ограничение всасывания компонентов пищи. Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путем создания в верхней части желудка «малого резервуара» объемом до 20-30 мл. Остальная часть желудка при этом не удаляется, но полностью выключается из пищеварения. Таким образом, после этой операции пища из пищевода сразу попадает в малый желудочек и оттуда непосредственно в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную кишку. В результате шунтирования количество потребляемой пищи уменьшается в несколько раз, небольшое ее количество вызывает выраженное и устойчивое насыщение, равнодушие к еде и отсутствие желания продолжать прием пищи.
Показание к операции:
- ожирение с ИМТ свыше 40 без сопутствующих заболеваний;
- ожирение с ИМТ выше 35 при наличие сопутствующих ожирению заболеваний (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, деформирующие артрозы, нарушение толерантности к глюкозе, бесплодие и пр.);
- неэффективность предшествующей консервативной терапии;
- случаи неэффективности предшествующего хирургического лечения (бандажирование желудка, рукавная резекция желудка);
- сочетание ожирения с заболеваниями, требующими хирургического лечения (камни желчного пузыря, ГЭРБ и т.д.);
операция оказывает эффективное лечебное воздействие при сахарном диабете II типа, т.к. уже вскоре после нее пациенты не нуждаются в каких-либо сахароснижающих препаратах.
Противопоказания:
- любые соматические заболевания (т.е. заболевания внутренних органов) в тяжелой форме;
- нарушения свертываемости крови;
- беременность и период месячных у женщин;
- серьезные хронические или острые заболевания желудка;
Анестезия:
Шунтирование желудка проводится только под общим классическим наркозом с миорелаксацией.
Особенности операции:
Операция проводится через пять или шесть проколов брюшной стенки. Усовершенствование лапароскопической техники и появление сшивающих аппаратов привело к тому, что с 1993 года желудочное шунтирование начали выполнять через проколы. Несмотря на на существование нескольких методик этой операции, существуют несколько требований к выполнению операции гастрошунтирования: формирование малого желудочка объемом 15-20 мл; отсечение малого желудочка от остальной части желудка; длина отключенного по Ру участка тонкой кишки около 70 см; размер анастомоза между желудком и кишечником не более 10-12 мм. У больных со сверхожирением для усиления эффекта гастрошунтирование выполняется с отключенной длинной петлей тонкой кишки до 2 метров.
Обычно операция длится около трех часов, ее продолжительность зависит от степени ожирения и опыта хирурга.
Послеоперационный период:
- сразу после операции применяют необходимые обезболивающие препараты, так как в течение 1-3 дней могут держаться боли;
- болевые ощущения, как правило, не значительны, они ограничиваются местами проколов на брюшной стенке;
- активизируется пациент уже в день операции;
- питье разрешается вечером в день операции, кушать начинаем на следующий день, постепенно расширяя диету, однако в течение двух недель принимаемая пища должна быть в жидком виде;
- госпитализация обычно длится около 3-4 дней, в зависимости от общего состояния;
- питание в отдаленные сроки после желудочного шунтирования достаточно комфортное, т.е. можно есть практически все, но в умеренных количествах.
Возможные побочные явления:
- во время операции могут возникнуть различные общехирургические осложнения, большинство из которых ликвидируются лапароскопически;
- после операции в ближайшем периоде может наступить несостоятельность швов анастомозов;
- в отдаленном периоде может появиться язва анастомоза, демпинг-синдром;
- у части больных имеется дефицит железа, витамина В12 и кальция в организме, что потребует приема данных препаратов.
Основная потеря веса происходит в первые 6 месяцев после операции, длится 16-24 месяца и достигает 65-75% от исходного избытка массы тела.
Билиопанкреатическое шунтирование (Операция Скопинаро)
Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование является на сегодняшний день самым мощным средством хирургического лечения патологического ожирения. Она сочетает в себе как рестриктивный (уменьшающий желудок), так и шунтирующий механизмы уменьшения массы тела. Билиопанкреатическое шунтирование и его варианты являются наиболее распространенными операциями при ожирении в некоторых странах, особенно у пациентов с ИМТ > 50 кг/м2.
Цель операции:
При выполнении шунтирующих операций одной из основных целей является уменьшение массы тела за счет значительного уменьшения площади всасывания питательных веществ (от примерно 7 метров тонкой кишки в норме до 35-40 см).
Показание к операции:
- ожирение с ИМТ свыше 50 без сопутствующих заболеваний;
- ожирение с ИМТ выше 40 при наличие сопутствующих ожирению заболеваний (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, деформирующие артрозы, нарушение толерантности к глюкозе, бесплодие и пр.);
- неэффективность предшествующей консервативной терапии;
- сочетание ожирения с заболеваниями, требующими хирургического лечения (камни желчного пузыря, ГЭРБ и т.д.).
Противопоказания:
- любые соматические заболевания (т.е. заболевания внутренних органов) в тяжелой форме;
- нарушения свертываемости крови;
- беременность и планирование ее;
- серьезные хронические или острые заболевания желудка, кишечника;
- алкоголизм, наркомания, психические заболевания;
- прием стероидных препаратов;
Анестезия:
Все шунтирующие операции выполняются под общим обезболиванием.
Особенности операции:
Операция проводится через пять или шесть проколов брюшной стенки. Современным вариантом билиопанкреатического шунтирования является предложенная в 1976 году N.Scopinaro операция. Классическая операция Scopinaro предполагает выполнение следующих этапов: дистальная резекция желудка с созданием «малого желудочка» объемом около 250 мл; пересечением тонкой кишки и анастомозирование дистального ее отрезка с культей желудка, а проксимального – с подвздошной кишкой. Таким образом, формируется алиментарная петля длиной около 200 см (на этом участке пища не обрабатывается желчью и соком поджелудочной железы), билиопанкреатической петли (участок тонкой кишки свободный от пищи, по которому идет желчь и панкреатический сок) и общей петли 50-70 см (участок кишки, где пища подвергается воздействию ферментов поджелудочной железы и желчи). Как правило, производится удаление желчного пузыря и аппендикса. Длительность операции около шести часов, ее продолжительность зависит от степени ожирения и опыта хирурга.
Послеоперационный период:
- сразу после операции применяют необходимые обезболивающие препараты, так как в течение 1-3 дней могут держаться боли;
- болевые ощущения, как правило, не значительны, они ограничиваются местами проколов на брюшной стенке;
- активизируется пациент уже в день операции;
- питье разрешается на следующий день после операции, кушать начинаем через два-три дня, постепенно расширяя диету;
- госпитализация обычно длится около 5-6 дней, в зависимости от общего состояния;
- в течение 2 недель после операции соблюдается рекомендуемая диета (полужидкая пища);
Возможные побочные явления:
- во время операции могут возникнуть различные общехирургические осложнения, большинство из которых ликвидируются лапароскопически;
- после операции возможно возникновение частого жидкого стула, демпинг-синдрома, метаболических расстройств, таких как недостаточность белка и кальция в организме, железодефицитная анемия, недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты, поэтому пациенты после данных операций нуждаются в пожизненной заместительной терапии.
Пластический хирург, хирург-эндоскопист в Минске Стебунов Сергей Степанович |
30% белорусов страдают избыточным весом и ожирением. Виновата.. бедность?
Существует байка про одного осужденного к смертной казни американца. В те времена смертный приговор в Штатах приводился к исполнению через отравление ядовитым или удушающим газом в газовой камере. Но осужденный на смерть был настолько тучным, что не помещался в камеру. Тогда было принято решение, что его месяц будут содержать исключительно на одной воде, чтобы он сбросил достаточное для попадания в помещение для смертников количество килограммов. Но через месяц нахождения без пищи преступник не сбросил ни одного грамма, что вызвало неподдельное удивление у окружающих. На вопрос, как это могло произойти, осужденный заметил: «У меня не было мотивации».
Но в реальности нередко так и бывает: людям зачастую не хватает мотивации, чтобы избавиться от лишнего веса и улучшить качество жизни. Какие наиболее существенные ошибки допускают белорусы в своем рационе питания, почему диеты в их прямом понимании не приносят пользу организму Modus vivendi в рамках традиционной рубрики выяснял у врача-диетолога, главного внештатного диетолога Минздрава Марины ПОПОВОЙ.
МОЛОДЕЖЬ И ОЖИРЕНИЕ
- Насколько проблема лишнего веса актуальна для населения?
- Порядка 30% белорусов страдают избыточным весом и ожирением. Но уже настал момент, когда основная часть населения стала более серьезно относиться к этой проблеме, принимать различные меры, чтобы выйти из сложившейся ситуации. К сожалению, проблема присуща и многим детям дошкольного и школьного возраста: официально более 1 тыс. детей, имеющих избыточный вес или ожирение, состоит на учете у эндокринологов. Гораздо больше молодых пациентов у других специалистов: в частности, родители нередко приводят детей к кардиологам, поскольку из-за лишнего веса появляются проблемы со стороны сердечно-сосудистой системы.
Помимо школьников за помощью к диетологам, эндокринологам и другим специалистам обращаются молодые люди в возрасте до 35-40 лет, для людей более преклонного возраста проблема также существует, но это не в такой степени выражено.
Если говорить о половой принадлежности пациентов, то если раньше из общего количества обращений две трети составляли женщины, сейчас ситуация сравнялась - соотношение между пациентами разных полов стало примерно один к одному.
- А у обращений к диетологам есть какая-то сезонность?
- Обычно обращаются за помощью весной, чтобы подготовить фигуру к лету, есть определенная сезонность перед праздниками - люди узнают, что необходимо предпринять, чтобы не набрать вес во время застолий. Однако примерно половина пациентов приходит не в зависимости от поры года, а когда начинают появляться побочные эффекты из-за лишнего веса - проблемы с сердечно-сосудистой системой, ЖКТ, суставами. Кто-то обращается за помощью, когда видит, что вес не позволяет пешком, без остановок подняться на 3-5 этаж, хотя раньше такого не было.
- Пациенты рассматривают диетологов как фактически единственных спасителей? Или, может, наоборот, чересчур скептически относятся к рекомендациям, обращаясь к специалистам лишь для очистки совести: мол, я такой молодец, сам пришел, а мне непонятно что насоветовали...
- Задача врача - максимально разобраться в проблеме, и только после полного обследования человека можно выбрать индивидуальный выход из ситуации. Никто из диетологов не станет давать всем пациентам идентичные советы (разве что на уровне общих рекомендаций), для каждого, в зависимости от результатов обследований, будет назначен определенный режим питания, своя физнагрузка, дополнительные процедуры - водные, физиолечение и т.д. Пациенты это понимают, но если кто-то будет ждать, что доктор пропишет ему волшебную таблетку, которую достаточно купить в аптеке, чтобы избавиться от лишних килограммов, то человеку надо сразу дать понять: такого не бывает.
УПИТАННЫЙ, ВРАЧАМИ НЕ ВОСПИТАННЫЙ
- У каждой нации свои ментальные особенности. К примеру, принято считать, что многие американцы тучные из-за повального увлечения фастфудом, а у немцев растут животы из-за обильного употребления пива. Можно ли предположить, что полнота белорусов связана во многом из-за низкого уровня доходов и, следовательно, из-за невозможности покупать качественные продукты, в наименьшей степени влияющие на фигуру?
- Степень достатка, возможно, влияет на какие-то нюансы, но ее вряд ли можно назвать основополагающей причиной - здесь уместнее говорить о силе привычки, каких-то традициях, желании либо нежелании заниматься собой. В целом в продаже большой выбор продуктов, доступных по цене, и основной смысл заключается в том, чтобы правильно их распределить в своем рационе.
Часть тех же углеводов можно получать из картофеля, гречневой крупы, часть - из овощей. Многое зависит от того, насколько правильно человек оценивает ситуацию. Если, например, ежедневно получать углеводы из картофеля и при этом пренебрегать другими овощами, проблема лишнего веса не уйдет. Всего должно быть в меру. Необходимо помнить и о таком важном компоненте, как белок - животного и растительного происхождения (соотношение между ними должно быть примерно 60-70% в пользу животного белка). Животный белок содержится в мясе, рыбе, молочных продуктах, яйце, растительный - в крупах, орехах. При нормальном его поступлении организм чувствует себя достаточно комфортно, причем содержащие белок продукты к дорогостоящим не отнесешь. Другое дело, что человеку для перекуса проще купить булочку, чем творог, а это и есть привычка. Недостаток же белка в пище способствует набору лишнего веса.
- Какие еще распространенные ошибки совершает среднестатистический белорус при составлении рациона питания?
- Многие, к сожалению, не завтракают. Утром выпьют чашку чая или кофе, потом попытаются что-то съесть в течение дня, а основная часть пищи поступает в организм по окончании рабочего времени - при растянутом по времени и большом по объему ужине. В течение рабочего дня организм находится в стрессовой ситуации, на первый взгляд может неплохо переносить отсутствие еды. Однако когда проблемы по работе разрешены, человек понимает, что он целый день ничего не ел, энергия была потрачена, и ее надо как-то компенсировать.
Многие привыкли быстро наполнять желудок пищей, содержащей простые углеводы - сладости, газированные напитки, фастфуд, прожаренный на большом количестве растительного масла. При этом макароны быстрого приготовления, полуфабрикаты содержат в своем составе много консервантов, стабилизаторов, специй, приправ - того, что влияет на вкусовые рецепторы человека и вызывает сильное привыкание.
ВСЁ ВКЛЮЧЕНО
- Один знакомый кардиолог как-то сказал: «Достаточно в магазине посмотреть, что люди кладут себе в корзину, чтобы понять, какие заболевания у них либо имеются, либо в скором времени появятся». Не слишком ли это утрированная позиция?
- Когда стоишь в очереди, замечаешь, что основная масса населения чаще всего берет хлеб, батон, молоко, кефир, яйца, колбасу или сосиски. Из этого можно составить определенную картину. И если сочетаемость хлеба с молоком в принципе достаточно неплохая (растительный белок в хлебе лучше усваивается в присутствии молока), то сосиски и колбасу нельзя считать достойным заменителем мяса и поставщиком белка. Наоборот, присутствие углеводного компонента приводит к тому, что человек неправильно выстраивает рацион питания, а избыток углеводов, если он не востребован для физнагрузки, в организме быстро превращается в жир.
Недостаток углеводов гораздо полезнее пополнять овощами. В той же белокочанной капусте содержатся и пищевые волокна, клетчатка, которые не усваиваются в организме - проходят через него, стимулируя деятельность ЖКТ, выводя радионуклиды, соли тяжелых металлов, способствуя росту нормальной микрофлоры. Вот это полезные углеводы, которые обязательно должны включаться в ежедневный рацион.
- В корзинах некоторых покупателей ежедневно могут оказываться не только приносящие малую пользу продукты, но и пиво или другой легкий алкоголь, чтобы снять дневную усталость. Можно ли утверждать, что спиртные напитки - проблема не только для наркологии, но и для других направлений медицины, включая диетологию?
- У любого вида алкоголя есть две нехорошие составляющие: во-первых, он вызывает привыкание (причем так называемый пивной алкоголизм развивается быстрее и хуже излечивается); во-вторых, любой алкогольный напиток провоцирует аппетит. Человек начинает употреблять пищу, не вдаваясь в вопросы количества и качества. Алкоголь оказывает воздействие на особые рецепторы, и человек начинает есть больше, чем планировал.
- Может, в таком случае на законодательном уровне запретить продавать белорусам путевки на зарубежные курорты по системе «все включено»? Сколько белорусского здоровья уже было оставлено в турецких или египетских отелях: по большому счету, многие специально выбирают условия, предполагающие неограниченную выпивку и закуску...
- Действительно, многие, уезжая в туры на 10-14 дней, приезжают, поправившись на достаточное количество килограммов. Бассейн, пешие экскурсии - это, как правило, разовые мероприятия, основная часть отдыха посвящена более спокойному времяпрепровождению - шезлонг, бокал какого-то напитка. Может, сказывается то, что мы долгое время оставались закрытой территорией, и людям хочется попробовать чего-то нового. Но даже в таких чрезмерно комфортных условиях можно провести отдых с пользой для организма - поплавать в бассейне, поиграть в пляжный волейбол.
Еще в жарких странах следует постоянно помнить об элементарных нормах санитарии - мытье рук, ополаскивание фруктов и овощей не проточной, а чистой бутилированной водой. Также надо учитывать, что экзотическая для нас еда, приемлемая для жителей того региона, может оказать не тот эффект, что организм ожидает.
СПРАВКА Modus vivendi. Марина Попова в 1988г. закончила педиатрический факультет Минского мединститута. Стаж работы в диетологии - 15 лет. Главный внештатный диетолог Минздрава, главврач УП «Комбинат питания «Витамин».
