Шунтирование желудка в Минске
Операция гастрошунтирования (Gastric Bypass) применяется для лечения патологического ожирения с 1966 года.
Таким образом, операция совершенствовалась на протяжении многих лет и в настоящем лапароскопическом варианте представляет собой высокоэффективный и относительно безопасный метод снижения массы тела. Эффект данного вмешательства сочетает в себе рестриктивный (уменьшение объема желудка) и реконструктивный компонент (ограничение всасывания пищи). Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путем формирования "малого желудочка" объемом 20-30 мл, который соединяется непосредственно с тонкой кишкой. Таким образом, после этой операции пища из пищевода попадает в малую часть желудка и оттуда - непосредственно в тонкую кишку (пищевая петля), минуя большую часть желудка и двенадцатиперстную кишку. Желудочный сок, желчь и другие пищеварительные соки поступают по другой петле (билиарной) и смешиваются с пищей (общая петля) значительно позднее.
Операция по шунтированию желудка применяется для лечения ожирения с 1966 года. Операция усовершенствовалась на протяжение многих лет и в данный момент представляет собой высокоэффективный и относительно безопасный метод снижения массы тела. В США эта операция до сих пор считается «золотым стандартом» в хирургии ожирения. В настоящее время операция выполняется лапароскопическим путем через отдельные проколы брюшной стенки.
Цель операции:
Целью операции является уменьшение объема желудка (рестриктивный компонент) и реконструкция тонкой кишки, направленная на ограничение всасывания компонентов пищи. Уменьшение количества потребляемой пищи достигается путем создания в верхней части желудка «малого резервуара» объемом до 20-30 мл. Остальная часть желудка при этом не удаляется, но полностью выключается из пищеварения. Таким образом, после этой операции пища из пищевода сразу попадает в малый желудочек и оттуда непосредственно в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную кишку. В результате шунтирования количество потребляемой пищи уменьшается в несколько раз, небольшое ее количество вызывает выраженное и устойчивое насыщение, равнодушие к еде и отсутствие желания продолжать прием пищи.
Показание к операции:
- ожирение с ИМТ свыше 40 без сопутствующих заболеваний;
- ожирение с ИМТ выше 35 при наличие сопутствующих ожирению заболеваний (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, деформирующие артрозы, нарушение толерантности к глюкозе, бесплодие и пр.);
- неэффективность предшествующей консервативной терапии;
- случаи неэффективности предшествующего хирургического лечения (бандажирование желудка, рукавная резекция желудка);
- сочетание ожирения с заболеваниями, требующими хирургического лечения (камни желчного пузыря, ГЭРБ и т.д.);
операция оказывает эффективное лечебное воздействие при сахарном диабете II типа, т.к. уже вскоре после нее пациенты не нуждаются в каких-либо сахароснижающих препаратах.
Противопоказания:
- любые соматические заболевания (т.е. заболевания внутренних органов) в тяжелой форме;
- нарушения свертываемости крови;
- беременность и период месячных у женщин;
- серьезные хронические или острые заболевания желудка;
Анестезия:
Шунтирование желудка проводится только под общим классическим наркозом с миорелаксацией.
Особенности операции:
Операция проводится через пять или шесть проколов брюшной стенки. Усовершенствование лапароскопической техники и появление сшивающих аппаратов привело к тому, что с 1993 года желудочное шунтирование начали выполнять через проколы. Несмотря на на существование нескольких методик этой операции, существуют несколько требований к выполнению операции гастрошунтирования: формирование малого желудочка объемом 15-20 мл; отсечение малого желудочка от остальной части желудка; длина отключенного по Ру участка тонкой кишки около 70 см; размер анастомоза между желудком и кишечником не более 10-12 мм. У больных со сверхожирением для усиления эффекта гастрошунтирование выполняется с отключенной длинной петлей тонкой кишки до 2 метров.
Обычно операция длится около трех часов, ее продолжительность зависит от степени ожирения и опыта хирурга.
Послеоперационный период:
- сразу после операции применяют необходимые обезболивающие препараты, так как в течение 1-3 дней могут держаться боли;
- болевые ощущения, как правило, не значительны, они ограничиваются местами проколов на брюшной стенке;
- активизируется пациент уже в день операции;
- питье разрешается вечером в день операции, кушать начинаем на следующий день, постепенно расширяя диету, однако в течение двух недель принимаемая пища должна быть в жидком виде;
- госпитализация обычно длится около 3-4 дней, в зависимости от общего состояния;
- питание в отдаленные сроки после желудочного шунтирования достаточно комфортное, т.е. можно есть практически все, но в умеренных количествах.
Возможные побочные явления:
- во время операции могут возникнуть различные общехирургические осложнения, большинство из которых ликвидируются лапароскопически;
- после операции в ближайшем периоде может наступить несостоятельность швов анастомозов;
- в отдаленном периоде может появиться язва анастомоза, демпинг-синдром;
- у части больных имеется дефицит железа, витамина В12 и кальция в организме, что потребует приема данных препаратов.
Основная потеря веса происходит в первые 6 месяцев после операции, длится 16-24 месяца и достигает 65-75% от исходного избытка массы тела.
Билиопанкреатическое шунтирование (Операция Скопинаро)
Лапароскопическое билиопанкреатическое шунтирование является на сегодняшний день самым мощным средством хирургического лечения патологического ожирения. Она сочетает в себе как рестриктивный (уменьшающий желудок), так и шунтирующий механизмы уменьшения массы тела. Билиопанкреатическое шунтирование и его варианты являются наиболее распространенными операциями при ожирении в некоторых странах, особенно у пациентов с ИМТ > 50 кг/м2.
Цель операции:
При выполнении шунтирующих операций одной из основных целей является уменьшение массы тела за счет значительного уменьшения площади всасывания питательных веществ (от примерно 7 метров тонкой кишки в норме до 35-40 см).
Показание к операции:
- ожирение с ИМТ свыше 50 без сопутствующих заболеваний;
- ожирение с ИМТ выше 40 при наличие сопутствующих ожирению заболеваний (например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, деформирующие артрозы, нарушение толерантности к глюкозе, бесплодие и пр.);
- неэффективность предшествующей консервативной терапии;
- сочетание ожирения с заболеваниями, требующими хирургического лечения (камни желчного пузыря, ГЭРБ и т.д.).
Противопоказания:
- любые соматические заболевания (т.е. заболевания внутренних органов) в тяжелой форме;
- нарушения свертываемости крови;
- беременность и планирование ее;
- серьезные хронические или острые заболевания желудка, кишечника;
- алкоголизм, наркомания, психические заболевания;
- прием стероидных препаратов;
Анестезия:
Все шунтирующие операции выполняются под общим обезболиванием.
Особенности операции:
Операция проводится через пять или шесть проколов брюшной стенки. Современным вариантом билиопанкреатического шунтирования является предложенная в 1976 году N.Scopinaro операция. Классическая операция Scopinaro предполагает выполнение следующих этапов: дистальная резекция желудка с созданием «малого желудочка» объемом около 250 мл; пересечением тонкой кишки и анастомозирование дистального ее отрезка с культей желудка, а проксимального – с подвздошной кишкой. Таким образом, формируется алиментарная петля длиной около 200 см (на этом участке пища не обрабатывается желчью и соком поджелудочной железы), билиопанкреатической петли (участок тонкой кишки свободный от пищи, по которому идет желчь и панкреатический сок) и общей петли 50-70 см (участок кишки, где пища подвергается воздействию ферментов поджелудочной железы и желчи). Как правило, производится удаление желчного пузыря и аппендикса. Длительность операции около шести часов, ее продолжительность зависит от степени ожирения и опыта хирурга.
Послеоперационный период:
- сразу после операции применяют необходимые обезболивающие препараты, так как в течение 1-3 дней могут держаться боли;
- болевые ощущения, как правило, не значительны, они ограничиваются местами проколов на брюшной стенке;
- активизируется пациент уже в день операции;
- питье разрешается на следующий день после операции, кушать начинаем через два-три дня, постепенно расширяя диету;
- госпитализация обычно длится около 5-6 дней, в зависимости от общего состояния;
- в течение 2 недель после операции соблюдается рекомендуемая диета (полужидкая пища);
Возможные побочные явления:
- во время операции могут возникнуть различные общехирургические осложнения, большинство из которых ликвидируются лапароскопически;
- после операции возможно возникновение частого жидкого стула, демпинг-синдрома, метаболических расстройств, таких как недостаточность белка и кальция в организме, железодефицитная анемия, недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты, поэтому пациенты после данных операций нуждаются в пожизненной заместительной терапии.
Пластический хирург, хирург-эндоскопист в Минске Стебунов Сергей Степанович |
Какие гормоны мешают похудеть?
Наш век — время отчаянного поиска идеальной диеты. Такой, чтобы за 3 — 4 недели сбросить все накопленное и к тому же навсегда, с гарантией. Ищем–ищем, а найти не можем: одна «диета № 1» сменяет другую, интернет разрывается от запросов «как похудеть?». Хотим слишком многого? Или диетологи недорабатывают? Все чаще оправдание простейшее: «У меня гормональная буря! Нарушился обмен веществ!» А потому лучше махнуть рукой, заесть свою печаль и записать гормоны в главные виновники мировой эпидемии ожирения.
Заведующая кафедрой эндокринологии БГМУ, профессор, доктор медицинских наук Татьяна Мохорт не отрицает: «Конечно же, гормоны играют огромную роль в поддержании обменных процессов и влияют на все — и на аппетит, и на утилизацию поступающих в организм веществ, и на отношение к жизни... Но когда ученые начинают анализировать питание тех, кто жалуется на излишний вес, оказывается, что у 90 процентов ожирение связано с двумя факторами. Первый — генетическая предрасположенность, ведь мы во многом похожи на своих родителей, по комплекции в том числе, а она связана с привычками питания в семье. Второй фактор — то, что мы реализовываем эту заложенную природой программу, переедая и мало двигаясь. И сегодня специалисты говорят уже не о диетах — о коррекции образа жизни. Вдумайтесь в разницу формулировок! Диета — это значит: «Я что–то временно ем, а что–то нет». А коррекция образа жизни — это изменение отношения к пище, физическим нагрузкам, ко сну и стрессам (они тоже влияют на накопление жира) не на время, а навсегда. Еще доктор Аткинсон говорил: «Ожирение — это хроническое заболевание, требующее пожизненного лечения». Влияние гормонов, впрочем, никто не отменял. Каких, когда и в какой степени — читателям «СБ» сегодня помогает разобраться Татьяна МОХОРТ.
В интернете висят целые списки «плохих» гормонов, из–за которых, дескать, предательски набегают килограммы. Краски сгущены до предела?
ИНСУЛИН
Во–первых, неадекватные его выбросы клетками поджелудочной железы в ответ на пищу провоцируют сахарный диабет 2–го типа, который распространяется по миру со скоростью, превышающей все прогнозы. Второй пусковой механизм: формирование нечувствительности к инсулину. То есть клетки его не распознают и на него не реагируют. В результате гормон производится в организме с избытком, что при диабете или преддиабете очень повышает аппетит. Многие так и говорят: «Руки дрожат, настолько есть хочется!» Круг получается замкнутым. Для того чтобы убрать проблему, нужно справиться с резистентностью к инсулину, а она прямо пропорциональна жировым отложениям, особенно в области живота. Справедливости ради у перепроизводства инсулина в организме есть и органические причины: скажем, гиперплазии, опухоли бета–клеток поджелудочной железы, тогда человек, если не ест, просто теряет сознание, уровень глюкозы крови падает до минимума. Но это скорее казуистика.
ЭСТРОГЕНЫ И ТЕСТОСТЕРОН
С возрастом происходит естественное снижение сексуальной функции, уменьшается уровень половых гормонов и замедляется основной обмен. Но человек–то ест, как и прежде, а двигается все меньше. Отсюда и лишние килограммы. Заместительная гормональная терапия, на которую кое–кто делает ставку? Она может пойти в ход, но совершенно по другим показаниям, а не для коррекции веса.
ТИРОКСИН
Он производится щитовидной железой, и когда ее функция снижается, вещества начинают перерабатываться медленнее, а вес соответственно идет в гору. Это достаточно распространенная ситуация, которая возникает вследствие лечения радиоактивным йодом, приема лекарств, после операций, но все–таки самая главная причина — аутоиммунные болезни. На гормональную терапию женщине весом 130 кг и со сниженной функцией щитовидки нельзя уповать как на панацею: лекарства дадут минус в 1,5 — 2 кг, и только. С остальными «излишками» надо бороться образом жизни.
СОМАТОТРОПИН (гормон роста)
Его переизбыток тоже может аукнуться избыточной массой тела, но у единиц. Причем грамотный врач определяет их с порога по характерно изменившейся внешности: увеличиваются размеры кистей и стоп, носа, скул, челюсти, появляются щели между зубами.
ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
И их обвинять в эпидемии ожирения можно с большой натяжкой. Происходит такое редко, а картинка говорит сама за себя: вес остается прежним, зато фигура делается непропорциональной — жир откладывается в области туловища, а руки–ноги, наоборот, худеют, развивается упорная артериальная гипертензия и т.д.
Перечень «обвиняемых», безусловно, куда шире. Можно вспомнить еще окситоцин и пролактин, можно — норадреналин, можно — «модные» гормоны лептин и грелин, открытые в последние 20 лет. Но все они в конечном счете имеют одну интересную особенность. Думаете, почему при избытке в организме инсулина и снижении глюкозы крови далеко не все теряют сознание? Потому что тут же включается система защиты, а она как раз активно задействует эти гормоны. Но сам по себе их «чистый» вклад в лишний вес — не более чем 10 — 15 процентов. Врачи уверяют: если взять всех пациентов с «гормональными бурями» (кроме тех, у кого инсулин вырабатывается сверх меры по органической причине) и посадить на ежедневный «паек» не более чем 800 — 900 калорий, то похудеют все. Недаром за рубежом от ожирения лечат в специальных лечебницах и отелях, закрытых от сообщения с внешним миром, откуда толстяк может получить еще еды. Но нет, нам удобнее думать: то моя не вина, а беда...
Три великих заблуждения
1. «Я почти ничего не ем!» Многие просто не хотят объективно взглянуть на ситуацию. Однажды к Татьяне Вячеславовне пришел пациент с весом под 200 кг и обидой на жизнь: «Я же ем на завтрак только помидорку!» Начали разбираться. Вскоре оказалось: помидорка — это слабо сказано, мужчина рубит салатик — да не в суповой тарелке, а в миске, щедро поливая растительным маслом. А сыр, спросила доктор, добавляете? «Чуть–чуть. Вот столько», — и пациент вытянул два своих огромных пальца: получалось в эквиваленте граммов 200, причем не белого сыра, а желтого, жирного. И что, без хлеба? «Ну, маленький кусочек», — и снова показал два пальца. Это у нас и называется: «Я ничего не ем!»
2. «Это не еда». Многие искренне полагают, что в газированных напитках и соках нет сахара, хотя легко усвояемые углеводы там находятся в астрономических количествах. Более того, специалисты склоняются к мнению, что два фрукта в день — два апельсина или два больших яблока — для пациента с избыточной массой тела предел. Ему лучше есть больше овощей, потому что они не содержат столько фруктозы, глюкозы, сахарозы. И потом, сухофрукты почему–то в народе совершенно не считаются за пищу. Хотя маленькая горсточка изюма — это крупная гроздь винограда, а орехи и семечки, которые многие «уговаривают» упаковками после ужина, — источники жира.
3. «Ну я же так устаю!» Частая отговорка: мол, много работаю, хожу до троллейбуса (минут 5), до работы (минут 7), в офисе худо–бедно двигаюсь, а домашних дел у меня, знаете, сколько... Почему же килограммы не сгорают? Потому что это совершенно недостаточная нагрузка. Если человек тратит за день 1.000 килокалорий, а съедает 2.500, то разница не может просто испаряться в атмосфере. Для похудения нужна аэробная нагрузка — в неделю 1,5 часа физических упражнений до легкой одышки, причем надо разбить их на 3 дня.
Как помочь обмену веществ?
Сейчас много хорошего нашли в зеленом чае и кофе, в том числе и способность снижать инсулинорезистентность. Но надо понимать: практически нет никаких вариантов лекарственной борьбы с ожирением. В Европе известен один–единственный препарат, замедляющий всасывание жира в кишечнике. Все, больше ничего не доказано! Хотя, казалось бы, не велика задача. Нужно найти такое средство, которое можно было бы дать одной группе тучных добровольцев, а второй — плацебо–«пустышку». И всем сказать меньше есть и больше двигаться. Похудеть, сами понимаете, должны и те, и те. И если группа на «пустышке» скинет 10 кг, то новое лекарство для похудения сочтут прорывом, когда оно даст еще... минус 500 г.
Помогает дробное питание, по 5 — 6 раз в день. Очень важно оно для тех, у кого есть начальные проявления ожирения и перепроизводства инсулина, иначе у человека будет просто зверский аппетит.
