Внутрисердечные тромбы: тактика ведения пациентов с ишемической болезнью сердца
Трансторакальная эхокардиография является лучшим неинвазивным методом выявления внутрисердечных тромбов и, в частности, тромбов левого желудочка (ЛЖ), несмотря на то, что они редко выявляются при стабильной стенокардии.
Предрасполагающими факторами являются:
- Значительные нарушения движения стенки ЛЖ.
- Инфаркт передней стенки или верхушечной области миокарда в анамнезе.
- Аневризма желудочка.
- Низкая фракция выброса ЛЖ.
- Дилатация ЛЖ.
Наличие тромбов в ЛЖ повышает риск эмболии и смерти.
В проспективном исследовании с участием 198 случайно отобранных пациентов с острым инфарктом миокарда Keren et al (Керен и др.) был проведен ступенчатый логистический регрессионный анализ данных, который выявил сильную связь между появлением тромбов во время госпитализации и острым передним инфарктом, фракцией выброса ≤35 %, дискинезией верхушечной области или аневризмой (но не акинезией). Во время последующего врачебного наблюдения рассасывание тромба было связано с приемом варфарина и отсутствием дискинезии верхушечной области перед выпиской.
Возникновение новых тромбов в течение периода последующего наблюдения было связано с тремя факторами:
- Ухудшение фракции выброса ЛЖ.
- Фракция выброса перед выпиской ≤35 %.
- Аневризма желудочка или дискинезия.
На основании логистического регрессионного анализа было установлено, что
подвижность тромба была единственной составляющей, которая была значительно связана с последующей эмболией. Наиболее вероятно, эмболия вызывается подвижными выступающими тромбами.
Терапия антикоагулянтами уменьшает распространение эмболов и должна назначаться в случае обнаружении тромбов в желудочке при двумерной эхокардиографии. Продолжительность долгосрочной антикоагулянтной терапии может быть определена с помощью динамического эхокардиографического наблюдения.
В 1 больнице Минска врачи впервые провели операции по профилактике образования тромбов
В 1–й минской клинической больнице врачи впервые провели серию вмешательств по профилактике образования тромбов, которые опасны для жизни. Оторвавшись и попав в кровеносное русло, они могут закупорить сосуд, в том числе головного мозга. Особенность в том, что на этот раз не пришлось задействовать хирургов и применять общий наркоз. А пять пациентов, мужчины и женщины средних лет, быстрее пошли на поправку. Больничные палаты они покинули буквально на второй–третий день.
Речь о новой эндоваскулярной, внутрисосудистой методике — окклюзии ушка левого предсердия (в этом месте чаще всего и образуется тромб). Она становится буквально спасением при нарушениях ритма сердца — трепетании предсердий и мерцательной аритмии. Изначально таким пациентам врачи назначают лекарства, разжижающие кровь. «Однако у определенного процента людей эффект от их применения низкий или недостаточный. Для некоторых эти средства и вовсе небезопасны, так как могут спровоцировать не только аллергические реакции, но и кровотечения, — рассказывает заведующий ангиографическим кабинетом 1–й клиники, главный внештатный рентгенэндоваскулярный хирург комитета по здравоохранению Мингорисполкома Павел Черноглаз. — Потому выход был один — операция. Но если раньше, работая на опережение, хирурги проводили либо сложное вмешательство со вскрытием грудной клетки, либо оперировали без скальпеля при помощи эндоскопа, то сегодня появилась альтернатива».
Смысл в том, что в верхней части бедра в области паха врач делает небольшой прокол, вводит в него медицинские инструменты и под контролем рентгена ведет их через бедренную, а после полую вену до самого левого предсердия. Сюда и доставляют так называемый зонтик, или окклюдер, который раскрывается и заполняет изнутри собой ушко. Готово — надежную «заглушку» поставили! Теперь у тромба нет шанса навредить. И на все про все — только 40 — 50 минут. Кстати, расходы по такому ювелирному вмешательству полностью берет на себя государство, хотя стоимость только спасительного зонтика — около 10 тысяч у.е.
Раньше столь высокотехнологичные вмешательства были исключительно прерогативой РНПЦ «Кардиология» и Республиканского клинического медицинского центра Управления делами Президента. Теперь по–новому спасать пациентов будут и городские больницы. В 1–й минской клинике прорывной технологией владеют уже четыре специалиста.
Справка «СБ»
Мерцательной аритмией, приводящей к инсульту, страдают около 200 тысяч жителей Беларуси.
Советская Белоруссия № 93 (24723). Среда, 20 мая 2015
Автор публикации: Алла МАРТИНКЕВИЧ
