Анализ электрокардиограммы

Правильная интерпретация ЭКГ требует строгого соблюдения методики ее анализа, т.е. проведения расшифровки по определенной схеме. Анализу ЭКГ должна предшествовать проверка правильности ее регистрации: отсутствие помех, вызывающих искажение элементов кривой, соответствие амплитуды контрольного милливольта 10 мм и т.д. Предварительно следует также оценить скорость движения бумаги при регистрации ЭКГ. Для этого можно ориентироваться на комплекс QRS: при скорости лентопротяжного механизма 50 мм/с ширина его составляет около 5 мм, при скорости 25 мм/с - 2-3 мм.

Расшифровка ЭКГ включает в себя следующие этапы:

1. Анализ ритма сердца и проводимости.

2. Определение положения электрической оси сердца. Определение поворотов сердца.

3. Анализ зубцов и сегментов.

4. Формулировка электрокардиографического заключения.

Анализ ритма и проводимости.

Этот этап складывается из определения источника ритма, оценки его регулярности и частоты, а также выяснения функции проводимости.

В норме водителем (источником) ритма является синусовый (синоатриальный) узел. Нормальный синусовый ритм определяется следующими критериями:

1) наличием зубца Р, предшествующего каждому комплексу QRS; 2) нормальной для данного отведения и постоянной формой зубца Р; 3) нормальной и стабильной длительностью интервала P-Q; 4) частотой ритма 60-90 в минуту; 5) разницей в интервалах R-R (или Р-Р) не более 0,15 с. Оценка последнего критерия позволяет определить ритм как регулярный или нерегулярный. Для подсчета частоты сердечных сокращений (ЧСС) при регулярном ритме используют формулу: ЧСС = 60/R-R, где 60 - число секунд в минуте. При нерегулярном ритме можно записать ЭКГ в одном из отведений в течение 3-4 минут. На этом отрезке подсчитывают число комплексов QRS за 3 минуты и умножают его на 20.

Чтобы оценить функцию проводимости производят измерение длительности следующих показателей:

зубца Р (характеризует скорость внутрипредсердного проведения); 2) интервала P-Q, который отражает состояние атриовентрикулярной проводимости; 3) комплекса QRS, что дает общее представление о внутрижелудочковой проводимости; 4) IDd и IDs, позволяющих судить о времени распространения возбуждения соответственно в правом и левом желудочках. При увеличении продолжительности комплекса QRS, IDd или IDs окончательное заключение о характере нарушения внутрижелудочковой проводимости делают после анализа формы желудочкового комплекса.

 Определение положения электрической оси сердца и поворотов сердца.

Электрическая ось сердца представляет собой суммарный вектор деполяризации желудочков, спроецированный на фронтальную плоскость. Положение ее соответствует направлению среднего (главного) суммарного моментного вектора.

В норме положение электрической оси сердца близко к его анатомической оси, т.е. ориентировано справа налево и сверху вниз. У здоровых людей положение электрической оси сердца может варьировать в определенных пределах в зависимости от положения сердца в грудной клетке. Оно может изменяться в связи с поворотов вокруг передне-задней оси, при нарушении внутрижелудочковой проводимости.

Изменения ориентации главного моментного вектора (т.е. положения электрической оси сердца) во фронтальной плоскости приводят к изменениям проекции его на оси стандартных и усиленных отведений от конечностей, расположенных в этой плоскости. В результате, в этих отведениях изменяется форма желудочкового комплекса, соотношение амплитуд, составляющих их зубцов.

Положение электрической оси сердца количественно выражается углом альфа, образованным электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения, смещенной в электрический центр сердца (центр треугольника Эйнтховена). Положительная половина оси I отведения принимается за исходную позицию (00) системы координат для определения угла альфа. Отрицательный полюс этого отведения соответствует 1800. Перпендикуляр, проведенный к оси I отведения, соответствует оси отведения aVF. Положительный полюс его обращен вниз и обозначается как +900, отрицательный направлен вверх и соответствует -900.

В норме угол альфа может варьировать от 00 до +900. При этом выделяют следующие варианты положения электрической оси: - нормальное - угол альфа от +300 до +69(60)0; - вертикальное - угол альфа +700 до +900, встречается у лиц астенической конституции, особенно часто у молодых, при похудании, низком стоянии диафрагмы; - горизонтальное - угол альфа от +290 до 00, наблюдается при гиперстенической конституции, при ожирении, высоком стоянии диафрагмы.

При патологии электрическая соь сердца может отклоняться за пределы сектора, расположенного между 00 и +900. Возможны следующие варианты: - отклонение электрической оси сердца влево - угол альфа < 00, т.е. находится в области отрицательных значений (например, при полной блокаде левой ножки пучка Гиса); - отклонение электрической оси сердца вправо - угол альфа > +900 (встречается при полной блокаде правой ножки пучка Гиса).

Существует несколько способов определения величины угла альфа. Наиболее часто используется визуальный способ, при котором анализируется положение электрической оси сердца в шестиосевой системе координат Бейли, где угол между рядом расположенными осями равен 300. Для применения этого способа необходимо четкое представление о взаимном расположении осей всех отведений от конечностей и их полярности. Метод основан на двух принципиальных положениях:

1) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное положительное значение в том отведении, ось которого близка к положению электрической оси сердца;

2) алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет нулевое значение (R = S или R = S + Q) в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Визуальный способ позволяет определить угол альфа с точностью до 150.

Ориентировочное представление о положении электрической оси сердца можно получить путем визуального анализа формы желудочкового комплекса в трех стандартных отведениях (соотношения амплитуд зубцов R и S). При нормальном положении электрической оси сердца RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца влево RI>RII>RIII и SIII>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI и SI>RI.

ЭКГ дает возможность судить о поворотах сердца вокруг 3-х условных осей: передне-задней, продольной и поперечной. Повороты сердца вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости определяются по изменению положения электрической оси сердца, о чем сказано выше.

Иногда у здоровых людей можно установить повороты сердца вокруг его поперечной оси. Их обозначают как повороты верхушкой кпереди или кзади. Поворот верхушкой кпереди распознается по появлению либо увеличению глубины зубцов qI,II,III. При повороте верхушкой кзади появляются или углубляются зубцы SI,II,III. В последнем случае положение электрической оси сердца во фронтальной плоскости не рассматривается.

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной от основания к верхушке, изменяют положение правых и левых отделов относительно передней грудной стенки. При повороте левым желудочком кпереди (против часовой стрелки) в грудных отведениях отмечается смещение переходной зоны вправо, в отведения V2 или V1. Одновременно появляются или углубляются зубцы qI и SIII. При повороте правым желудочком кпереди (по часовой стрелке) в грудных отведениях переходная зона смещается влево, в отведения V4-V6. Появляются или углубляются SI и qIII.

III. Анализ зубцов и сегментов проводится в определенной последовательности: зубец Р, комплекс QRS и составляющие его зубцы, сегмент S-T, зубцы Т и U. Он включает амплитудные характеристики, временные показатели (в частности, длительность зубца Q, длительность электрической систолы, другие же, в основном, определяются на I этапе анализа ЭКГ), анализ формы зубцов и их полярности, анализ морфологии желудочкового комплекса и соотношения амплитуд зубцов в разных отведениях.

IV. Формулировка электрокардиографического заключения должна содержать следующие сведения:

1) источник ритма сердца, его регулярность, частота; 2) положение электрической оси сердца; 3) наличие нарушений ритма сердца и проводимости; 4) наличие гипертрофии камер сердца; 5) наличие изменений миокарда очагового или диффузного характера (ишемия, повреждение , некроз, электролитные нарушения и т.д.).

Пример электрокардиографического заключения при отсутствии патологических изменений: Ритм синусовый, регулярный, с частотой 72 в минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без отклонений от нормы.