Анализ электрокардиограммы. ЭКГ пробы

 

Пробы с нагрузкой

 

Общие показания к проведению проб с физической нагрузкой:

1. при проведении диспансеризации офицерского состава всех возрастов;
2. при проведении эпидемиологических просеивающих исследований;
3. при подозрении на ИБС у лиц с нормальной ЭКГ в покое;
4. при наличии хронической коронарной недостаточности (для определения степени уменьшения коронарного резерва);
5. перенесенный инфаркт миокарда (для оценки эффективности реабилитационного лечения);
6. для изучения толерантности к физической нагрузке и энерготрат при ее выполнении);
7. в качестве дифференциально‑диагностического теста при нарушении ритма и проводимости);
8. в спортивной медицине для определения тренированности спортсменов;
9. при проведении военно‑врачебной экспертизы.

 

Абсолютные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

1. выраженная недостаточность кровообращения;
2. инфаркт миокарда (острый период);
3. нестабильная стенокардия;
4. аневризма аорты;
5. желудочковая тахикардия и другие опасные нарушения ритма и проводимости;
6. комбинированные аортальные пороки сердца с признаками левожелудочковой недостаточности (сердечная астма);
7. гипертоническая болезнь III стадии;
8. комбинированные митральные пороки с выраженными нарушениями ритма;
9. хронический нефрит с наличием почечной недостаточности III степени;
10. острый тромбофлебит;
11. острые инфекционные заболевания.

 

Относительные противопоказания к проведению нагрузочных проб:

1. высокочастотные суправентрикулярные тахиаритмии;
2. частая желудочковая эктопическая активность;
3. выраженная легочная гипертензия;
4. аневризма желудочка сердца;
5. аортальный стеноз, умеренно выраженный;
6. декомпенсированный сахарный диабет, тиреотоксикоз;
7. выраженная артериальная гипертензия (систолическое АД более 170 мм рт.ст., диастолическое – более 110 мм рт.ст.);
8. выраженное увеличение сердца.

 

Группа повышенного внимания:

1. постоянные формы нарушения ритма сердца:
2. транзиторные нарушения ритма сердца:
3. наличие искусственного водителя ритма сердца;
4. нарушения электролитного баланса;
5. применение препаратов наперстянки;
6. артериальная гипертензия (диастолическое АД более 100 мм рт. ст.);
7. частые приступы стенокардии напряжения;
8. выраженное ожирение;
9. тяжелая анемия;
10. печеночная и почечная недостаточность;
11. психоневротические расстройства;
12. мышечные и скелетные расстройства.

 

Интенсивность нагрузки.

Планируемая частота сердечных сокращений субмаксимальной пробы

P = P1 + K´(215 – B – P1)

где P – планируемая частота сердечных сокращений при субмаксимальной нагрузке;

P1 – частота сердечных сокращений пациента в покое;

K – коэффициент здоровья;

B – возраст пациента.

Для спортсмена К = 0,9, для практически здорового человека – 0,8; для лиц с подозрением на ИБС или с так называемой сомнительной стенокардией – 0,7; для лиц со стабильной стенокардией – 0,6; для лиц, перенесших инфаркт миокарда – 0,5.

(«Функциональные методы исследования в военных лечебных учреждениях. – М.: Военное издательство, 1992. – с.206.)

 

Способы применения нагрузки:

1. Серия постепенно возрастающих нагрузок с паузами по 15‑30 минут для отдыха. Длительность паузы определяется по самочувствию пациента и по возвращению пульса к исходным значениям. Длительность каждой ступени не превышает обычно 6 минут и определяется достижением постоянных значений частоты пульса.
2. Серия переходов от одной мощности нагрузки к другой без фаз отдыха. Длительность каждой ступени нагрузки составляет, как правило, 3 минуты и может колебаться в пределах +1 минута в зависимости от характера проводимых исследований.

 

Средства приложения физических нагрузок – велоэргометр, тредмил и ступеньки.

 

Субмаксимальная частота сердечных сокращений в зависимости от пола и возраста (75% от максимальной)

 

	Возраст, годы
	20-29	30-39	40-49	50-59	60-69
Мужчины	161	156	152	145	140
Женщины	167	160	154	145	142

 

 

Физиологические изменения ЭКГ при проведении нагрузочной пробы

1. синусовая тахикардия в допустимых пределах для данной возрастной группы (примерно в 2 раза по сравнению с исходной);
2. увеличение зубцов PII и PIII с уплощением вершины, укорочение PQ;
3. поворот электрической оси сердца вправо;
4. мнимое смещение сегмента ST вниз из‑за тахикардии;
5. динамика зубца T в результате изменения тонуса вегетативной иннервации или гипервентиляции (увеличение амплитуды в грудных отведениях);
6. появление зубца R или более отчетливое его выявление во II стандартном и V2 отведениях конкордантно зубцам P и T;
7. укорочение интервала PQ пропорционально частоте сердечных сокращений;
8. появление единичных поздних экстрасистол.

 

Критерии коронарной недостаточности при выполнении нагрузочной пробы:

1. смещение сегмента ST вверх на 1 мм и более при длительности смещенной части сегмента ST более 50% от длительности QT;
2. горизонтальное, косое нисходящее или корытообразное смещение сегмента ST вниз на 1 мм и более продолжительностью не менее 80 мс в одном отведении и более;
3. инверсия зубца T в нескольких отведениях;
4. появление нарушений ритма (частая или политопная желудочковая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия) и проводимости (в том числе и относительное удлинение интервала PQ).

 

Критерии ИБС при выполнении нагрузочной пробы

1. возникновение приступа стенокардии;
2. появление тяжелой одышки или удушья;
3. падение артериального давления;
4. снижение сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более;
5. подъем сегмента ST вверх на 1 мм и более.

 

Критерии прекращения нагрузочной пробы:

Ситуации, требующие немедленного прекращения нагрузочной пробы:

• появление резко выраженной одышки;
• нарушения ритма;
• выраженная усталость, появление головкружения, тошноты, сильной головной боли;
• значительное повышение артериального давления до 230/130 мм рт.ст.;
• падение артериального давления (более 10 мм рт.ст.);
• уменьшение частоты сердечных сокращений;
• возникновение типичного приступа стенокардии;
• инфаркт миокарда;
• немотивированный отказ больного от дальнейшего выполнения пробы.

 

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ

• смещение сегмента ST более чем на 1,5 мм (горизонтальное, косо вниз направленное, корытообразное);
• горизонтальное, косо вниз направленное, корытообразное смещение ST на 1 мм и более в одном или нескольких отведениях;
• смещение по сравнению с исходным уровнем сегмента ST в одном или нескольких отведениях;
• появление частых (1:10) экстрасистол и других нарушений возбудимости миокарда (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия);
• появление нарушений АВ и внутрижелудочковой проводимости;
• изменения комплекса QRS: резкое падение вольтажа R, углубление и расширение существовавших ранее зубцов Q и S, переход зубца Q в комплекс QS.

 

Проба Мастера

Для проведения пробы необходима двусторонняя двухступенчатая лесенка (высота и ширина каждой ступени 22,5 см; ширина 65 см), метроном, секундомер. Обследуемый поднимается и спускается с нее в заданном темпе, который зависит от пола, возраста и массы тела. Темп задается метрономом. Длительность восхождений 1,5 минуты (простая проба) либо 3 минуты (двойная проба).

 

 

Дыхательные пробы

 

Проба Вальсальвы-Бюргера

Усиленное натуживание при задержке дыхания на вдохе вызывает повышение внутригрудного давления и тем самым препятствует притоку крови к правому сердцу. Соответственно уменьшается приток крови и к левому сердцу, УО уменьшается. АД снижается. По прекращении натуживания задержанная кровь притекает к сердцу в большем количестве, УО возрастает, АД повышается. Вследствие раздражения блуждающего нерва во время повышения давления пульс замедляется.

Многократно измеряется АД (сидя), выбирается среднее. Больной делает 10 глубоких вдохов, затем после завершающего глубокого вдоха больной задерживает дыхание и при закрытом рте и носе сильно натуживается (5-20с). Снимают ЭКГ и измеряют АД до и через каждые 20-30 с при спокойном дыхании.

Проба противопоказана при выраженной сердечной недостаточности, ГБ II Б – III, ИБС с частыми приступами стенокардии и при легочно-сердечной недостаточности.

Появление экстрасистол, увеличение PII, III выше 0,3 мм, изолированное уплощение TII, III или их инверсия дискордантно к R могут свидетельствовать о поражении миокарда, а депрессия ST, уплощение TII, III о наличии хронической коронарной недостаточности.

Для НЦД характерно резкое падение АД во время натуживания и отсутствие повышения АД после натуживания.

 

Проба с надавливанием на каротидный синус (по Чермаку)

Основана на механическом раздражении периферических окончаний каротидного нерва с рефлекторной передачей раздражения к центру блуждающего нерва. Повышение давления в каротидном синусе и механическое сдавление извне вызывают замедление сердечной деятельности и падение АД.

Мысленно проводят на высоте верхнего края гортани поперечную линию вокруг шеи. Там, где эта линия пересекает сонную артерию, находится точка для надавливания. Поочередно на правой и на левой стороне в течение ½ – 1 минуты проводят надавливание средней силы большим пальцем руки, не вызывая при этом боли. Сонную артерию полностью не сдавливают.

У здоровых происходит замедление пульса на 4-8 в минуту, небольшое снижение АД. При НЦД происходит или большее замедление, или парадоксальное учащение пульса.

 

Проба с дипиридамолом (курантилом)

Больному в горизонтальном положении в/в вводят в течение 8 минут курантил в дозе 0,75 мг/кг веса. При этом 1/3 суммарной расчетной дозы вводят в течение первых 3 минут, остальные 2/3 – в течение последующих 5 минут. Пробу проводят не ранее, чем через 12 часов после последнего приема препаратов ксантина (эуфиллин). ЭКГ регистрируют до введения, во время и в течение 5 минут с интервалом в 1 минуту в 12 отведениях с постоянным мониторным наблюдением ЭКГ.

При появлении притсупа стенокардии или изменений на ЭКГ введение препарата прекращают и если эти явления нарастают или при их длительности более 2 минут вводят антагонист – эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора).

 

Время кровотока

Принцип метода основан на определении времени, в течение которого введенный индикатор достигает другой, отдаленной области кровеносной системы, где вызывает определенные реакции. При инвазивном методе для в/в введения применяют различные вещества, при бескровном – смесь углекислого газа с воздухом, азот, гелий, воздух (после кратковременной гипоксемии, вызванной задержкой дыхания).

При исследовании с в/в введением индикатора больной находится в положении лежа в полном покое. Игла для инъекции должна быть достаточно широкой, чтобы быстро (за 1 с) ввести индикатор. Обычно пунктируют вену в локтевом сгибе, предварительно наложив жгут на плечо. Затеи к игле присоединяют шприц с необходимым количеством раствора индикатора. Освобождают плечо от жгута. Проверяют проходимость иглы путем втягивания в шприц небольшого количества крови из вены, после чего в вену быстро вводят содержимое шприца и при этом одновременно пускают стрелку секундомера. Секундомер останавливают в момент появления реакции. Иглу из вены извлекают, место пукции прижимают ватным тампоном со спиртом, руку больного сгибают.

Оксигемометрический метод – бескровный. Датчик оксигемометра накладывают на мочку уха, прогревают ухо 10-15 минут. При дыхании комнатным воздухом стрелку прибора (О-36) устанавливают на 96%, при жыхании кислородом – на 100%. После этого обследуемый задерживает дыхание на выдохе. Отмечают момент возобновления дыхания. Время от начала дыхания после апноэ до начала подъема оксиметрической кривойуказывает на скорость кровотока на участке легкое-ухо. У здоровых людей оно колеблется от 3,6 до 6с. Время, в течение которого снизившаяся оксиметрическая кривая возвращается к исходному уровню, называется временем насыщения.

 

Определение физической работоспособности

Общая физическая работоспособность – способность человека к выполнению достаточно интенсивной внешней механической работы длительное время без снижения ее эффективности.

Для определения физической работоспособности используют два класса тестов: максимальные и субмаксимальные. К числу максимальных относятся те, которые свидетельствуют о предельных возможностях организма. Например, определение максимального потребления кислорода. Наиболее распространенная методика определения этого показателя предусматривает выполнение последовательно увеличивающихся по мощности нагрузок до момента, когда исследуемый не в состоянии продолжить мышечную работу. На каждом уровне физической нагрузки забирают выдыхаемый воздух для определения количества потреляемого кислорода. При выполнении относительно умеренных физических нагрузок потребление кислорода пропорционально мощности выполняемой работы. При нагрузках, приближающихся к максимальным, потребление кислорода все более замедляется, и, наконец, наступает момент, когда дальнейшее увеличение мощности нагрузки не приводит к повышению потребления кислорода. На графике зависимости потребелиня кислорода от мощности нагрузки образуется плато, которое и является критерием достижения максимального потребления кислорода. Физическая нагрузка, при которой впервые отмечается потребление кислорода, равное максимальному, обозначается как работа критической мощности. Максимальное потребление кислорода (МПК) – показатель, наиболее точно характеризующий адаптацию к физическим нагрузкам организма человека в целом.

К субмаксимальным тестам относятся исследования, при которых обследуемый выполняет физические нагрузки, составляющие лишь определенный процент от максимальной по мощности работы и вызывающие физиологические сдвиги, существенно меньшие предельных.

Проба PWC170 (Physical Working Capacity) – физическая работоспособность при пульсе 170 уд/мин. ВОЗ обозначает этот тест как W170. Предназначена для лиц до 30 лет.

Проба PWC – то же, что и PWC170, но частота пульса достигается 150 в минуту. Предназначена для лиц старше 30 лет и при выраженной сердечной патологии.