Аритмии сердца у пациентов с заболеваниями нервной системы
Аритмии сердца (АС) относятся к одной из самых распространенных форм нарушения сердечной деятельности. Общепризнанно основными этиологическими факторами аритмий являются заболевания сердца. Однако, в ряде случаев даже применение современных методов исследования не обнаруживает в сердце патологических изменений, что указывает на существование экстракардиальных аритмогенных факторов, среди которых значительное место занимают нейрогенные факторы.
Цель исследования: определить нарушения ЭКГ, распространенность и факторы риска (ФР) нарушений ритма и проводимости сердца (НРПС) у больных с заболеваниями нервной системы (ЗНС).
Материалы и методы: Проведен анализ медицинской документации и ЭКГ в 12 отведениях 924 больных (515 мужчин, 409 женщин) в возрасте от 16 до 83 лет (средний возраст – 46,4 года), находившихся на лечении в неврологическом отделении городской клинической больницы №10 г.Иркутска. Только больные цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) имели органическую патологию сердечно-сосудистой системы.
Результаты: АС с наибольшей частотой регистрировались у больных неорганическими ЗНС – 55,3%, больных органическими заболеваниями головного мозга несосудистого генеза (ОЗГМНГ) – 48,9% и больных ЦВЗ – 47,3%, отношение шансов (ОШ) возникновения АС составило 2,9, 2,1 и 2,2 соответственно. Величина критерия хи-квадрат Пирсона для всех групп составила 12,29 (p<0,05), что свидетельствовало о наличии достоверной связи между ЗНС и НРПС.
НРПС с наибольшей частотой выявлялись у больных с последствиями черепно-мозговой травмы – 63,6% (p<0,05), больных ишемическим инсультом в каротидном бассейне – 55,7% (p<0,05) и больных синдромом вегетативной дистонии – 55,3% (p<0,05). АС значительно преобладали у больных с поражением левого полушария головного мозга (p< 0,05).
Среди больных ЦВЗ НРПС наиболее часто выявлялись у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) – 84,6% и больных с сочетанием артериальной гипертензии (АГ) и ИБС – 60,5%, что существенно превышало таковую встречаемость у больных АГ – 39,7% (p<0,05). ОШ возникновения АС у больных ИБС и сочетанием АГ и ИБС составило 12,65 и 3,53 соответственно.
Наиболее частыми НРПС во всех группах являлись синусовая бради- и тахикардия, суправентрикулярная и желудочковая экстрасистолия. Желудочковая тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий выявлялись только у больных с органической патологией сердца.
Из количественных показателей ЭКГ следует отметить достоверно большие величины ЧСС у больных ЦВЗ (p<0,05) и больных ОЗГМНГ (p<0,05) и QTc у больных ЦВЗ (p<0,05). Обращала на себя внимание высокая частота встречаемости удлиненного интервала QT у больных ЦВЗ – 13,3% (p<0,05).
Заключение: Таким образом, нейрогенные АС часто выявляются при ЗНС (48,5%). Риск развития нейрогенных АС в значительной степени зависит от уровня поражения вегетативной нервной системы и является наибольшим у больных с заболеваниями головного мозга (ЗГМ) (надсегментарный уровень поражения). Значимыми ФР возникновения нейрогенных АС у больных с ЗГМ являются наличие органического поражения мозга с вовлечением церебральных вегетативных центров и психовегетативный синдром. Наличие ИБС, ЭКГ-признаков постинфарктного кардиосклероза, ишемии и инфаркта миокарда, желудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетания предсердий свидетельствует в пользу кардиогенного происхождения выявляемых у больных с ЗНС НРПС.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
