Чреспищеводная электрокардиография
Регистрация обычной ЭКГ при ПТ не всегда позволяет точно определить характер аритмии, что вынуждает прибегать к формулировкам типа "тахикардия с широким комплексом QRS" или "тахикардия с узким комплексом QRS". Более определенная диагностика возможна лишь при отчетливо видимых волнах возбуждения предсердий или явных признаках желудочковой тахикардии /следующие в своем ритме зубцы Р, наличие "сливных комплексов" и "захватов"/. ЧПЭКГ позволяет более точно определить характер регулярных тахикардий.
При дифференциальной диагностике автоматических и реципрокных наджелудочковых тахикардий следует учитывать, что:
=============================================================
вид | RP'-интервал на ЧПЭКГ тахикардии
----------------------------------------------------------------
предсердная автоматическая | больше 1/2 RR-интервала
----------------------------------------------------------------
наджелудочковая реципрокная | меньше 1/2 RR-интервала
=============================================================
Достаточно редким исключением из этого правила будут узловые автоматические тахикардии /RP'-интервал меньше 1/2 RR-интервала/, а также случаи, когда больные с реципрокными тахикардиями принимают антиаритмические препараты /RP'-интервал может оказаться больше 1/2 RR-интервала/.
=============================================================
пароксизмальные наджелудочковые тахикардии | RP'-интервал
----------------------------------------------------------------
при синдроме ВПУ, в т.ч. скрытом | больше 100 мс
----------------------------------------------------------------
при продольной диссоциации АВС | меньше 100 мс -
===============================================================
И здесь возможны редкие исключения: "быстро-медленный" вариант тахикардии при продольной АВ-диссоциации /RP'-интервал больше 100 мс/ и парасептальное расположение пучка Кента при синдроме ВПУ RP'-интервал меньше 100 мс/.
В ряде случаев ЧПЭКГ поможет также провести дифференциальный диагноз между желудочковой тахикардией и пароксизмальной наджелудочковой реципрокной тахикардией с антероградным проведением возбуждения по пучку Кента /антидромной/. Первая из них, как известно, характеризуется желудочково-предсердной диссоциацией, а при второй желудочково-предсердное проведение может быть только 1:1. Редкие исключения возможны и в этом случае: их составят желудочковые тахикардии с ретроградным проведением возбуждения на предсердия 1:1.
Как желудочковая тахикардия может выглядеть и пароксизмальная наджелудочковая реципрокная тахикардия с функциональной блокадой ножки пучка Гиса, однако в этом случае предсердно-желудочковой диссоциации быть не может.
Совершенно очевидно, что на ЧПЭКГ будут хорошо видны волны трепетания предсердий при необходимости дифференциального диагноза с этим нарушением ритма.
Таким образом, ЧПЭКГ позволяет в большинстве случаев определить характер тахикардии.
Возможность провокации и купирования ПТ методами ЧПЭКС, как правило, говорит о реципрокном механизме аритмии.
Трудности идентификации, особенно при "тахикардиях с широким комплексом QRS", иногда могут быть разрешены сочетанием ЧПЭКГ с фармакологическими пробами, в частности, с введением аденозинтрифосфата /АТФ/, который, ввиду его быстрого разрушения, не влияет на ход дальнейшего ЭФИ.
При пробе с быстрым внутривенным введением 10-20 мг АТФ, как правило, развивается кратковременная преходящая блокада антероградного проведения в АВС, что позволяет выделить: автоматические предсердные тахикардии и трепетание предсердий, когда при возникновении АВ блокады II-III степени возбуждение предсердий продолжается в прежнем ритме, а через несколько секунд возобновляется исходная аритмия; реципрокные АВ тахикардии, которые в большинстве случаев купируются, причем последней в цепи тахикардии регистрируется волна Р'; желудочковыe тахикардии, когда частота желудочковых сокращений под действием АТФ не меняется.
Дифференциальная диагностика экстрасистол с помощью ЧПЭКГ позволяет: -в рамках "экстрасистол с узким комплексом QRS" выделить предсердные экстрасистолы и экстрасистолы из АВС -а среди "экстрасистол с широким комплексом QRS", наряду с желудочковыми, идентифицировать предсердные с функциональной блокадой ножки или с проведением по ДПП.
ЧПЭКГ дает возможность определить характер блокад, не всегда различимый с помощью обычной ЭКГ: выявление на ЧПЭКГ признаков возбуждения предсердий указывает на атриовентрикулярный характер блокады, а их отсутствие- на синоатриальный, что крайне важно , в частности, для определения способа ЭКС.
О чем может рассказать электрокардиограмма?
Проверяем сердце с помощью электрокардиограммы. ЭКГ может рассказать о форме вашего сердца и даже - о передозировке отдельных веществ в организме.
Электрокардиограммы боюсь с детства. Все эти прищепки на запястья, присоски на грудную клетку и куча проводков - просто какой-то фильм ужасов. Да еще и ток через тебя проводят. Поэтому при каждом удобном случае я предпочитала от обследования отказаться. Но задание редакции пришлось выполнять. Шла делать электрокардиограмму (ЭКГ), что называется, поджав хвост. Но ужасных прищепок с проводами, которые крепят на запястья и щиколотки, я не увидела. В ЭКГ-кабинете установлена специальная кушетка. Легла на нее, раздевшись до пояса, закатав брюки. Руки и ноги уложила на специальные металлические подставки, обернутые мокрой марлей. На левую часть грудной клетки медсестра нанесла медицинский гель и прикрепила шесть присосок, соединенных проводками. Насколько возможно, расслабилась. «Ну вот, сейчас запорю все результаты своим волнением», - думала я. Через минуту тест закончился. Помню, в детстве выдавали результаты ЭКГ на рулонной бумаге, которую приходилось складывать гармошкой, чтобы вложить в медицинскую карточку. Сейчас же мне выдали лист формата А4, где с обеих сторон были все те же непонятные зигзаги. Разобраться, что они обозначают, обычному человеку не под силу.
Поэтому вместе с результатами я отправилась в кабинет заместителя главного врача по медицинской части Минского городского кардиологического диспансера Ольге Евтух.
- Ну что же, все отлично. У вас здоровое сердце молодой девушки, - рассказала мне Ольга Владимировна.
- Как можно что-то понять, глядя на эти кривые! - удивилась я. - Расскажите подробнее про этот вид обследования.
- Электрокардиограмма - это графическое изображение электрических явлений, которые происходят в сердце в момент его сокращения. Сердечный цикл состоит из сокращения (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Сердце - это мышечный мешок, который словно насос перекачивает кровь по организму. Также сердце вырабатывает электрический импульс, который зарождается в особых клеточках, расположенных в верхней части правого предсердия. Когда происходит сокращение, записывается кривая линия, а во время расслабления - прямая (изоэлектрическая) линия. Кривую линию и исследуют врачи, когда смотрят на результаты ЭКГ.
Первая электрокардиограмма была записана в 1903 году. Метод постоянно развивается, и переоценить его значение невозможно. Не нужно никакого особенного оборудования. Достаточно одного электрокардиографа, пациента и доктора. В каждом медицинском учреждении есть сейчас такой аппарат, каждая бригада скорой помощи оснащена им.
Обычно на руки-ноги пациента прикрепляют 4 электрода, а на грудную клетку в определенной последовательности - еще шесть электродов. Электрокардиограмма записывается в двенадцати отведениях. Метод прост, дешев, но при этом очень информативен.
- О чем может рассказать электрокардиограмма?
- Диагностика заболеваний сердца без ЭКГ вообще невозможна.
Это оценка сердечного ритма и диагностика всех видов аритмии - любых нарушений сердечного ритма.
Предположим, пациент говорит, что сердце останавливается, биться не хочет, происходит какая-то задержка, а потом сильный толчок. Кто-то говорит, что сердце дрожит как заячий хвост. Любые субъективные ощущения аритмии человека пугают. Но узнать вид аритмии помогает только ЭКГ. А иногда человек вообще ничего не чувствует - когда возникают внутрисердечные блокады. ЭКГ расскажет о размерах полостей сердца, о толщине сердечной мышцы. Мы не измеряем сердце с линейкой-циркулем - обо всем говорят форма, глубина, ширина, соотношение зубцов.
- А если жалоб нет?
- Если вы отправляетесь в санаторий, то вам обязательно сделают ЭКГ, потому что там есть процедуры, которые дают дополнительную нагрузку на сердце. Всем беременным делается ЭКГ минимум два раза в период вынашивания ребенка, даже если нет жалоб.
- Есть ли какие-то противопоказания к электрокардиограмме?
- Практически нет. Разве что какое-то кожное заболевание, из-за которого невозможно наложить электроды на грудную клетку. Но тогда можно записать ЭКГ от конечностей. Врач получит достаточную информацию о состоянии сердца. Можно использовать и так называемое пищеводное отведение. Через нос или рот вводится один из электродов и устанавливается на уровне правого предсердия. ЭКГ абсолютно безопасна. Ее могут делать даже грудным детям. Во время процедуры пациент ничего не чувствует. Только у людей с нежной кожей могут остаться легкие кровоподтеки на грудной клетке, где накладывались присоски.
- Бывает, что человек чувствует какие-то неполадки в сердце, а электрокардиограмма показывает, что все в норме. Почему так происходит?
- Тогда назначают дополнительное исследование – например, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. На грудную клетку прикрепляются 3 электрода. Человек уходит, и в течение суток на специальный носитель записываются все сердечные сокращения - их будет около 110 тысяч. Через день электроды снимаются, а запись обрабатывается на компьютере. Специальная программа выбирает те моменты, на которые надо обратить внимание. Также делают ЭКГ с фармакологическими пробами. Записывается исходная электрокардиограмма, затем дается препарат и через час-полтора - снова ЭКГ.
