Чреспищеводная электрокардиостимуляция: исследование тахикардий

ЧПЭКС с целью исследования тахикардий

применяется для провокации ПТ, определения электрофизиологических параметров проводящей системы  миокарда, проведения острых фармакологических проб с целью подбора терапии, оценки эффективности антиаритмического лечения.

ЭФИ с указанными целями проводится после тщательного сбора анамнеза. Особое внимание уделяется характеристике приступов, их частоте, продолжительности, осложнениям, лечению, которое больной получал  по поводу ПТ, его эффективности, а также срокам отмены антиаритмических препаратов.

Как правило, исследование начинают с определения ВВФСУ и КВВФСУ, которое достаточно проводить на двух частотах стимуляции, например, 120 и 150 имп/мин. Определение ЭРП у этих больных имеет ряд особенностей, так как уже на этом этапе можно вызвать ПТ. Целесообразно начинать программированную стимуляцию предсердий с заведомо большой задержкой тестирующего импульса /чтобы сразу не вызвать ПТ/, уменьшая ее с шагом 10 мс до определения ЭРП или до возникновения ПТ. В последнем случае измеряются интервалы RR и RP', после чего оценивается возможность купирования ПТ вагусными приемами. При их неэффективности пароксизм купируется ЧПЭКС, а при затруднениях, что бывает крайне редко, приступ можно купировать с помощью АТФ, что не влияет на ход дальнейшего исследования. Затем приступают к определению  зоны тахикардии, под которой понимают интервал между минимальной и максимальной задержками тестирующего импульса, при которых вызывается ПТ. Поскольку максимальная задержка тестирующего импульса /"верхняя граница"/ уже определена, остается выяснить минимальную. Для этого интервал сцепления увеличивают от заведомо малой величины /ниже предполагаемого ЭРП/, с шагом 10 мс, до возникновения ПТ или получения ответа желудочков. В первом случае, если разница между минимальным и максимальным интервалами сцепления тестирующих импульсов больше 10 мс, говорят о зоне тахикардии и указывают ее границы /значение ЭРП в данной ситуации на 10 мс меньше значения "нижней границы" зоны тахикардии/. Во втором случае происходит определение ЭРП "снизу", зона тахикардии отсутствует, а возникновение ПТ при определении ЭРП "сверху" говорит лишь о возможности провокации ПТ одиночным импульсом.

Определение ТВ производится по обычной методике, но в ряде случаев бывает затруднено из-за развития ПТ.

Если ПТ не была спровоцирована при определении ЭРП и ТВ, ее вызывают ЧПЭКС /как правило, парной/ и затем определяют интервалы RR и RP', возможность купирования ПТ вагусными приемами. При наличии показаний к подбору плановой антиаритмической терапии /частые, продолжительные  пароксизмы, которые не могут быть купированы самим больным/ проводят острую фармакологическую пробу (при ПТ, сопровождающихся выраженными расстройствами гемодинамики /коллапс, острая левожелудочковая недостаточность/, обмороками, приступами стенокардии, представляется необходимым решать вопрос о кардиохирургическом лечении). Для этого на фоне ПТ, не менее чем через пять минут после ее начала, при неэффективности вагусных воздействий, больному внутривенно медленно, под кардиомониторным контролем, вводится антиаритмический препарат. Доза препарата не должна превышать расчетную, но если восстановление синусового ритма происходит раньше, инфузия может быть прекращена.  Первоначально оценивается купирующий эффект препарата. Если по истечении времени, достаточного для его проявления, синусовый ритм не восстановился, вновь осуществляют вагусные приемы. При их неэффективности пароксизм купируют с помощью ЧПЭКС, что не исключает в дальнейшем оценки протекторного действия препарата.

После восстановления синусового ритма повторяют исследование, предшествовавшее медикаментозной пробе, для оценки влияния препарата на электрофизиологические параметры сердца. Затруднение провокации ПТ, проявляющееся в сужении зоны тахикардии более чем в два раза, необходимости более "агрессивных" методов стимуляции, а также появление чувствительности ПТ к вагусным приемам говорит об удовлетворительном протекторном эффекте препарата. Невозможность вызова устойчивой ПТ после острой фармакологической пробы позволяет оценить протекторный эффект как хороший. Если после введения антиаритмического препарата условия провокации ПТ не изменились, протекторный эффект отсутствует.При снижении "агрессивности" методов вызова ПТ можно говорить об аритмогенном эффекте препарата.

Наличие протекторного действия позволяет назначать препарат для перорального приема. Достоверными критериями эффективности подобранной антиаритмической терапии являются отсутствие пароксизмов или существенное снижение их частоты и продолжительности, облегчение условий их купирования.