Чреспищеводная электрокардиостимуляция: исследование тахикардий
ЧПЭКС с целью исследования тахикардий
применяется для провокации ПТ, определения электрофизиологических параметров проводящей системы миокарда, проведения острых фармакологических проб с целью подбора терапии, оценки эффективности антиаритмического лечения.
ЭФИ с указанными целями проводится после тщательного сбора анамнеза. Особое внимание уделяется характеристике приступов, их частоте, продолжительности, осложнениям, лечению, которое больной получал по поводу ПТ, его эффективности, а также срокам отмены антиаритмических препаратов.
Как правило, исследование начинают с определения ВВФСУ и КВВФСУ, которое достаточно проводить на двух частотах стимуляции, например, 120 и 150 имп/мин. Определение ЭРП у этих больных имеет ряд особенностей, так как уже на этом этапе можно вызвать ПТ. Целесообразно начинать программированную стимуляцию предсердий с заведомо большой задержкой тестирующего импульса /чтобы сразу не вызвать ПТ/, уменьшая ее с шагом 10 мс до определения ЭРП или до возникновения ПТ. В последнем случае измеряются интервалы RR и RP', после чего оценивается возможность купирования ПТ вагусными приемами. При их неэффективности пароксизм купируется ЧПЭКС, а при затруднениях, что бывает крайне редко, приступ можно купировать с помощью АТФ, что не влияет на ход дальнейшего исследования. Затем приступают к определению зоны тахикардии, под которой понимают интервал между минимальной и максимальной задержками тестирующего импульса, при которых вызывается ПТ. Поскольку максимальная задержка тестирующего импульса /"верхняя граница"/ уже определена, остается выяснить минимальную. Для этого интервал сцепления увеличивают от заведомо малой величины /ниже предполагаемого ЭРП/, с шагом 10 мс, до возникновения ПТ или получения ответа желудочков. В первом случае, если разница между минимальным и максимальным интервалами сцепления тестирующих импульсов больше 10 мс, говорят о зоне тахикардии и указывают ее границы /значение ЭРП в данной ситуации на 10 мс меньше значения "нижней границы" зоны тахикардии/. Во втором случае происходит определение ЭРП "снизу", зона тахикардии отсутствует, а возникновение ПТ при определении ЭРП "сверху" говорит лишь о возможности провокации ПТ одиночным импульсом.
Определение ТВ производится по обычной методике, но в ряде случаев бывает затруднено из-за развития ПТ.
Если ПТ не была спровоцирована при определении ЭРП и ТВ, ее вызывают ЧПЭКС /как правило, парной/ и затем определяют интервалы RR и RP', возможность купирования ПТ вагусными приемами. При наличии показаний к подбору плановой антиаритмической терапии /частые, продолжительные пароксизмы, которые не могут быть купированы самим больным/ проводят острую фармакологическую пробу (при ПТ, сопровождающихся выраженными расстройствами гемодинамики /коллапс, острая левожелудочковая недостаточность/, обмороками, приступами стенокардии, представляется необходимым решать вопрос о кардиохирургическом лечении). Для этого на фоне ПТ, не менее чем через пять минут после ее начала, при неэффективности вагусных воздействий, больному внутривенно медленно, под кардиомониторным контролем, вводится антиаритмический препарат. Доза препарата не должна превышать расчетную, но если восстановление синусового ритма происходит раньше, инфузия может быть прекращена. Первоначально оценивается купирующий эффект препарата. Если по истечении времени, достаточного для его проявления, синусовый ритм не восстановился, вновь осуществляют вагусные приемы. При их неэффективности пароксизм купируют с помощью ЧПЭКС, что не исключает в дальнейшем оценки протекторного действия препарата.
После восстановления синусового ритма повторяют исследование, предшествовавшее медикаментозной пробе, для оценки влияния препарата на электрофизиологические параметры сердца. Затруднение провокации ПТ, проявляющееся в сужении зоны тахикардии более чем в два раза, необходимости более "агрессивных" методов стимуляции, а также появление чувствительности ПТ к вагусным приемам говорит об удовлетворительном протекторном эффекте препарата. Невозможность вызова устойчивой ПТ после острой фармакологической пробы позволяет оценить протекторный эффект как хороший. Если после введения антиаритмического препарата условия провокации ПТ не изменились, протекторный эффект отсутствует.При снижении "агрессивности" методов вызова ПТ можно говорить об аритмогенном эффекте препарата.
Наличие протекторного действия позволяет назначать препарат для перорального приема. Достоверными критериями эффективности подобранной антиаритмической терапии являются отсутствие пароксизмов или существенное снижение их частоты и продолжительности, облегчение условий их купирования.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
