Препараты магния. Нарушений ритма сердца. Врожденный синдром удлиненного QT-интервала

Проблема "внезапной кардиогенной смерти" (ВКС) существует с момента формирования кардиологии, как самостоятельной дисциплины в медицинской науке. Однако ВКС до сих пор остается одной из нерешенных проблем современной кардиологии. В индустриально–развитых странах ее доля составляет 15–20% в структуре «естественной смертности».

Современное определение ВКС подразумевает наличие трех обязательных условий:

1 – остановка сердечной деятельности (без предварительного анамнеза заболевания сердца),

2 – отсутствие клинических предвестников (каких–либо ощущений патологии),

3 – быстрое развитие катастрофы (не более 24 часов от начала заболевания) [1,2,3,4].

Мировой опыт клинической кардиологии показывает, что нарушения ритма сердечной деятельности занимают ведущее место среди факторов риска внезапной кардиогенной смерти у пациентов всех возрастных групп. Среди них приоритетное место занимают аритмии при синдроме удлиненного QTинтервала (врожденные и приобретенные формы). Врожденные формы синдрома удлиненного QTинтервала иногда сочетаются с дисплазией соединительной ткани и пролапсом створок клапанов АВ каналов.

Длительность QTинтервала на ЭКГ электрическая систола сердца суммарно отображает процессы деполяризации и реполяризации в кардиомиоцитах, возникающие вследствие движения электролитов в клетку из внеклеточного пространства и обратно, контролируемого К+, Na+ и Са2+ каналами сарколеммы, энергетическое обеспечение которых осуществляется Mg2+ зависимой АТФазой.  Причины нарушения этих процессов, ведущие к удлинению интервала QT, могут быть разделены на врожденные и приобретенные. Поэтому выявление этиологических факторов, приводящих к удлинению интервала QT, играет чрезвычайно важную роль в понимании механизмов формирования синдрома удлиненного QTинтервала и определении профилактических и терапевтических мероприятий.

 

Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами желудочковой тахикардии torsade de pointes – «пируэт», клинически проявляющимися синкопальными состояниями и нередко заканчивающиеся «внезапной смертью» у детей и подростков, как с нейросенсорной патологией слуха, так и в ее отсутствие.

 

Впервые в 1957 г. Jervell A., Lange–Nielsеn F. описали случаи сочетания врожденной глухонемоты с функциональными расстройствами сердца, удлинением QT– интервала на ЭКГ и эпизодами потери сознания, нередко заканчивающимися внезапной смертью у детей в первую декаду жизни [11]. Romano C. с соавт. (1963 г.) и Ward O. (1964 г.), независимо друг от друга, описали аналогичную клинику сочетания удлинения QT–интервала ЭКГ с нарушениями ритма сердечной деятельности и эпизодами синкопэ у детей без нарушения слуха.

Для диагностики врожденных форм синдрома удлиненного QTинтервала в случае пограничного удлинения QTинтервала и (или) отсутствия симптомов Schwartz в 1985 году предложил набор диагностических критериев. ｫБольшиеｻ критерии это удлинение корригированного QTинтервала (QT>440 мс), наличие в анамнезе эпизодов синкопэ и наличие синдрома удлиненного QTинтервала у членов семьи. ｫМалыеｻ критерии это врожденная нейросенсорная глухота, эпизоды альтернации Тволн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологическая желудочковая реполяризация. В 1993 году эти критерии были пересмотрены с учетом зависимости длительности QTинтервала от пола пациентов. Наибольшее диагностическое значение имеют достоверное удлинение QTинтервала, пароксизмы желудочковой тахикардии torsade de pointes и эпизоды синкопэ.

В настоящее время многочисленные исследования подтверждают, что врожденный синдром удлиненного QTинтервала представляет собой генетически гетерогенное заболевание; в литературе описаны около 180 мутаций, которые локализуются в 6ти генах, расположенных преимущественно на трех хромосомах 7, 11 и 3. Один ген кодирует натриевой канал (SCN5А), два гена кодируют калиевые каналы (HERG и KvLQT1) и два являются модулятором работы калиевого канала minK (KCNE1, KCNE2). Знания о специфических генах и генных дефектах имеют клиническое значение: генные дефекты приводят к увеличению функции (SCN5А) или к снижению функции (HERG, KvLQT1) каналов и, следовательно, могут определять соответствующую терапию [9].

Выделяют три основные типа мутации в генах LQTS1, LQTS2 и LQTS3 (табл. 1). Два из них LQTS1 и LQTS2 связаны с мутацией в генах, кодирующих белковые субъединицы калиевых каналов. Третий вариант LQTS3 связан с нарушением функции натриевых каналов. В связи с тем, что мутации происходят в генах, кодирующих белки ионных каналов, синдром удлиненного QTинтервала относят к ионным каналопатиям. По результатам генотипфенотип корреляционного исследования Schwartz P.J. et al. сообщается о наиболее частом возникновении клинических симптомов синдрома удлинения QTинтервала (синкопэ, остановка сердца, внезапная смерть) во время физической нагрузки при LQT1 формах, во время сна при LQT2 и LQT3 формах. Носители генов LQTS2 в 46% случаев имеют тахикардии, индуцированные резкими звуками. По данным StrambaBadiale M. et al., внезапная смерть во время сна чаще встречается при LQT3 формах синдрома удлинения QTинтервала.

Schwarts P. с сотрудниками (1975 г.), обобщая свой опыт и данные литературы, указывают на высокий процент смертности (до 73%) среди пациентов молодого возраста с нелечеными формами врожденного синдрома удлиненного QT–интервала.

Повторные эпизоды синкопэ удается предотвратить назначением b-блокаторов у 75% пациентов. Дополнительная терапия включает симпатическую денервацию сердца и имплантацию кардиостимулятора (особенно при возникновении брадиаритмий, что характерно для LQT3 форм).

С идентификацией генных дефектов может быть связано развитие специфической терапии. Мутации в генах, определяющих функционирование натриевого канала (SCN5А), двух калиевых каналов (HERG и KvLQT1) и модулятора деятельности калиевого канала (minK (KCNE1)) могут быть причиной определенных форм врожденного удлинения QTинтервала. Испытания in vitro указывают на возможность применения блокаторов натриевых каналов, таких как лидокаин и мексилетин у пациентов с дефектом в гене натриевого канала SCN5А [23,24,25]. Внутривенное назначение лидокаина двум пациентам с мутациями SCN5А гена привело к укорочению QTинтервала и нормализации конфигурации Тволны. У пациентов с мутациями SCN5А гена и резистентностью к терапии лидокаином предлагают использовать флекаинид. Имеются также сообщения о влиянии нормализации концентрации сывороточного калия на длительность QTинтервала в случаях врожденнных форм синдрома удлинения QTинтервала, связанных с 7 хромосомой (HERG ген калиевого канала). Значительное укорочение QTинтервала и изменение морфологии Тволны отмечалось при увеличении концентрации сывороточного калия в группе больных 7 HERG связаннных форм синдрома удлинения QTинтервала [28]. Shimizu W. [29] предложил использовать никорандил открыватель калиевых каналов для нормализации длительности QTинтервала и профилактики спонтанных и индуцированных такикардий torsade de pointes у пациентов с LQT1, LQT2 формами синдрома удлинения QTинтервала.

По мнению ряда авторов, патогенетически обоснованным является использованиепрепаратов магния для лечения синдрома удлинения QTинтервала. В этом случае повышение концентрации магния приводит к модуляции HERG калиевых каналов [30].

В настоящее время установлено, что энергетическое обеспечение ионных каналов сарколеммы осуществляется магнийзависимойАТФазой. Рядом авторов высказывается предположение о возможных генных мутациях, опосредованно проявляющихся в кардиомиоцитах ｫдефицитом магнияｻ, влияющим на длительность QTинтервала, что в сочетании с врожденной дисплазией соединительной ткани, клинически проявляющейся пролапсом створок митрального и трикуспидального клапанов, часто является причиной угрожающих жизни нарушений ритма сердечной деятельности. Это указывает на эффективность использования препаратов магния в программе профилактики и лечения аритмий при обсуждаемой патологии.

Сульфат магния является средством первого выбора при купировании желудочковой тахикардии типа ｫпируэтｻ [34]. Кроме того, благодаря широкому спектру действия и безопасности он может быть рекомендован клиницистам в случаях, когда невозможно определить, имеется ли у больного желудочковая тахикардия с удлиненным или с нормальным интервалом QT, то есть в случаях, когда ошибочное назначение неподходящего антиаритмического средства может привести к тяжелым последствиям. Антиаритмическая активность магния обусловлена электрической стабилизацией мембраны. Предполагается, что этот механизм может достигаться следующими путями:

1. Возвращение калия в клетку, вызванное или непосредственным действием на калиевые каналы, или реактивацией К+Na+АТФазы (последнее показано Seller, 1991, в исследованиях при экспериментальной интоксикации дигиталисом, однако эта гипотеза все еще нуждается в подтверждении).

2. Действие, подобное антагонисту кальция на уровне клеточной мембраны и субклеточных структур (Iseri, 1984; Levine & Coburn, 1984).

3. Уменьшение супернормальной фазы возбудимости и повышение порога потенциала (Critelli et al., 1979).

4. Вазодилатирующее и антиишемическое действие.

5. Метаболическое действие восстановление концентрации магния при гипомагнеземии.

Для изучения частоты распространения врожденного синдрома удлиненного QTинтервала нами было обследовано 198 школьников с нейросенсорным снижением слуха в возрасте от 7 до 17 лет (10,7ｱ3,4 лет). В контрольную группу вошло 120 школьников без патологии слуха (средний возраст 11,9ｱ3,9 лет).

Клиническое обследование школьников включало: тщательный сбор анамнеза с анкетированием и составлением родословных в семьях с наследственной нейрорсенсорной патологией слуха и проведением в этих семьях медикогенетического консультирования по методу, предложенному Н.П. Бочковым (1979 г.) и внедренному И.Г. Фоминой (1991 г.), осмотр, электрокардиографическое исследование (регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях), суточное мониторирование ЭКГ в случаях наличия в анамнезе эпизодов потери сознания и приступов сердцебиения, эхокардиографическое исследование, ФКГ, лабораторные исследования определение содержания электролитов (калия, магния) в сыворотке крови.

Измерение длительности QTинтервала осуществлялось в двух режимах: ручном (в трех последовательных кардиоциклах; концом зубца Т считали точку пересечения касательной к нисходящему колену зубца Т с изолинией); автоматическом распечатка регистрирующего ЭКГ прибора.

Измеренная длительность QTинтервала сравнивалась с должной величиной QTинтервала (QTдолж), вычисленной по формуле Базетта:

 , где:

RR расстояние между зубцами R двух соседних комплексов; К коэффициент = 0,37 для детей до 13 лет, мальчиков старше 13 лет; = 0,40 для девочек старше 13 лет.

Производилась также оценка корригированной длительности QTинтервала (QТкорр)

 , где:

QТизм длительность измеренного QTинтервала исследуемой ЭКГ; RR интервал между двумя соседними зубцами R исследуемой ЭКГ.

Удлинение измеренного QTинтервала в исследуемой группе школьников с наследственной и врожденной тугоухостью более чем на 0,02 сек, в сравнении с должной величиной QTинтервала на ЭКГ, имело место у 87 из 198 детей, что суммарно составило 43,9%. Причем удлинение QTинтервала имело место преимущественно у мальчиков (63,4%).

Критерием наследственной тугоухости являлось наличие двух и более членов семьи, имеющих дефекты слуха и речи. Врожденная тугоухость наличие нейросенсорной патологии слуха только у исследуемого ребенка.

Высокий процент сочетания удлинения QTинтервала с нарушениями ритма сердечной деятельности у детей с наследственной патологией слуха указывает на предикторную роль удлинения QTинтервала в возникновении сложных, а в некоторых случаях фатальных нарушений ритма. Это диктует необходимость проведения профилактических и лечебных мероприятий с учетом вероятных патофизиологических механизмов нарушения процессов реполяризации миокарда.

Патогенетически обоснованная терапия b-блокаторами (устранение факторов механизма пролапса створок митрального клапана) и препаратами магния (нормализация процессов реполяризации) в 75,5% случаев в наших наблюдениях способствует устранению нарушений ритма сердечной деятельности, профилактирует клинические проявления синдрома удлинения QTинтервала и случаи внезапной кардиогенной смерти.

 

 

Литература:

1. Goldberg RJ, Bengson J, Chen ZY, Anderson KM, Locati E, Levy D. Duration of the QT interval and total and cardiovascular mortality in healthy persons. (The Framingham Heart Study experience). Am.J Cardiol, 1991, 67:55–58.

2. Lopera G., Huikuri H.V., Makikallio T.H. Ischemic sudden death: critical analysis of risk markers. Part VIII Rev Esp Cardiol 2000 Apr;53(4):56878.

3. Lown B. Cardiovascular collaps and sudden Death Heart Disease, 1984; 774806.

4. Okin P.M., Devereux R.B., Howard B.V. et al. Assessment of QT interval and QT dispersion for prediction of allcause and cardiovascular mortality in American Indians: The Strong Heart Study. Circulation 2000 Jan 411;101(1):616.

5. Camm A.J., Janse M.J., Roden D.M. et al. Congenital and acquired long QT syndrome. Eur Heart J 2000 Aug;21(15):12327.

6. Li H., FuentesGarcia J., Towbin J.A. Current concepts in long QT syndrome. Pediatr Cardiol 2000 Nov;21(6):54250.