Хирургическая лечение фибрилляции предсердий (ФП) — операция «лабиринт»
Хирургическая изоляция левого предсердия подразумевает прерывание прохождения электрического импульса от синусового узла в изолированные отделы левого предсердия.
Хирургическая абляция по сравнению с катетерной позволяет добиться полной изоляции очагов триггерной активности, а также ушка левого предсердия.
Методом хирургической абляции является операция «лабиринт». Данная методика предполагала создание лабиринта из хирургических разрезов в миокарде предсердий, исключающего поддержание кругового движения волн макрориентри, в то время как импульс от синусового узла был способен попасть в любую зону предсердии.
Хирургические разрезы при данной операции наносятся таким образом, чтобы электрический импульс, выходя из любой точки предсердия, не мог вернуться в эту же точку без пересечения линии шва.
При этом обеспечиваются один единственный вход в электрический лабиринт через синусно-предсердный узел, один истинный маршрут следования электрического импульса по направлению к выходу из «лабиринта» через АВ-узел и несколько тупиков вдоль основного маршрута.
Такая операция создавала условия, при которых электрический импульс, генерирующийся в синусно-предсердном узле, приходит к АВ-узлу, активируя в то же время миокард предсердий. Операция сложная и сопровождается повышенным риском смерти и серьезных осложнений, поэтому она проводится редко. Летальность после операции «лабиринт» составляет по данным различных авторов от 3,4% до 16,6%, в среднем – 7,5%.
Другим осложнением является возможность интра- и постоперационного кровотечения связанного с множеством хирургических разрезов в основном в левом предсердии. Снижение риска травматизма предсердий, при удовлетворительном эффекте операции так же является основной причиной поиска модификаций.
Операция модифицированнго «лабиринта» с применением «орошаемой» радиочастотной абляции.
Использование метода РЧА для создания лабиринта принадлежит J. Melo. К 2000 году у них был накоплен опыт 64 таких операций, эффективность которых составляла 70%. Другим модификацией операции «лабиринт» – криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, при искусственном кровообращении.
При криоабляции происходит замораживание миокардиальных клеток, их повреждение и позднее образование фиброза. Криоабляция, используемая для изоляции легочных вен в левом предсердии, сокращает время искусственного кровообращения и пережатия аорты, а так же снижает риск возникновения кровотечения в послеоперационном периоде. Эффективность в сроки до 3 лет с крио-модификацией «лабиринт» 90%.
Накоплен опыт более операций радикального хирургического лечения фибрилляции предсердий у больных с митральным пороком сердца и проведена сравнительная оценка различных модификаций операции «лабиринт» с суммарной эффективностью более 80 % и удовлетворительной функцией предсердий у большинства пациентов в отдаленные сроки. Операция «лабиринт» является эффективным методом хирургического радикального лечения ФП, но из за ее осложнений и потенциального риска, не всегда используется хирургами, в сочетании с другими операциями на сердце.
Крио-модификация процедуры «лабиринт», базирующаяся на принципах разработанных J. Cox, является более простой и достаточно эффективной альтернативой хирургической методике.
Осложнения.
Летальность – 7,5%. Тромбоэмболии, что требует длительной антикоагулянтной терапии. Нарушения проводимости (блокады сердца). Эффективность оперативного вмешательства (т.е. отсутствие ФП) в течение 15 лет достигает 75-95%. Лечение после хирургической аблации. После хирургической абляции происходит обратное ремоделирование, которое часто осложняется аритмиями.
Антиаритмическую и антикоагулянтную терапию продолжают в течение по крайней мере 3 месяцев. Решение о прекращении лечения принимают на основании клинического обследования, ЭКГ и эхокардиографии через 3, 6 и 12 месяцев. Хирургическая абляция ФП при сочетании с пороками митрального клапана.
Операция лабиринт показана пациентам с ФП в сочетании с митральным пороком и другими структурными врожденными и приобретенными органическими заболеваниями сердца. Восстановление синусового ритма у этих пациентов улучшает симптоматику заболевания и самое главное избавляет от возможных тромбоэмболических осложнений. Хирургическая изоляция легочных вен эффективно восстанавливает синусовый ритм у пациентов с постоянной ФП на фоне порока митрального клапана.
У больных с пороком митрального клапана операция на клапане сама по себе не снижает риск развития рецидивов ФП или инсульта, однако операция «лабиринт» приводит к улучшению исходов и способствует восстановлению сократительной функции предсердий.
Роль вегетативной нервной системы.
Абляция нервного сплетения или пересечение блуждающего нерва используются для контроля или излечения пароксизмальной ФП. Отдаленные результаты вмешательства пока не известны. Первые исследования не подтвердили его преимущество перед изоляцией легочных вен.
О чем может рассказать электрокардиограмма?
Проверяем сердце с помощью электрокардиограммы. ЭКГ может рассказать о форме вашего сердца и даже - о передозировке отдельных веществ в организме.
Электрокардиограммы боюсь с детства. Все эти прищепки на запястья, присоски на грудную клетку и куча проводков - просто какой-то фильм ужасов. Да еще и ток через тебя проводят. Поэтому при каждом удобном случае я предпочитала от обследования отказаться. Но задание редакции пришлось выполнять. Шла делать электрокардиограмму (ЭКГ), что называется, поджав хвост. Но ужасных прищепок с проводами, которые крепят на запястья и щиколотки, я не увидела. В ЭКГ-кабинете установлена специальная кушетка. Легла на нее, раздевшись до пояса, закатав брюки. Руки и ноги уложила на специальные металлические подставки, обернутые мокрой марлей. На левую часть грудной клетки медсестра нанесла медицинский гель и прикрепила шесть присосок, соединенных проводками. Насколько возможно, расслабилась. «Ну вот, сейчас запорю все результаты своим волнением», - думала я. Через минуту тест закончился. Помню, в детстве выдавали результаты ЭКГ на рулонной бумаге, которую приходилось складывать гармошкой, чтобы вложить в медицинскую карточку. Сейчас же мне выдали лист формата А4, где с обеих сторон были все те же непонятные зигзаги. Разобраться, что они обозначают, обычному человеку не под силу.
Поэтому вместе с результатами я отправилась в кабинет заместителя главного врача по медицинской части Минского городского кардиологического диспансера Ольге Евтух.
- Ну что же, все отлично. У вас здоровое сердце молодой девушки, - рассказала мне Ольга Владимировна.
- Как можно что-то понять, глядя на эти кривые! - удивилась я. - Расскажите подробнее про этот вид обследования.
- Электрокардиограмма - это графическое изображение электрических явлений, которые происходят в сердце в момент его сокращения. Сердечный цикл состоит из сокращения (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Сердце - это мышечный мешок, который словно насос перекачивает кровь по организму. Также сердце вырабатывает электрический импульс, который зарождается в особых клеточках, расположенных в верхней части правого предсердия. Когда происходит сокращение, записывается кривая линия, а во время расслабления - прямая (изоэлектрическая) линия. Кривую линию и исследуют врачи, когда смотрят на результаты ЭКГ.
Первая электрокардиограмма была записана в 1903 году. Метод постоянно развивается, и переоценить его значение невозможно. Не нужно никакого особенного оборудования. Достаточно одного электрокардиографа, пациента и доктора. В каждом медицинском учреждении есть сейчас такой аппарат, каждая бригада скорой помощи оснащена им.
Обычно на руки-ноги пациента прикрепляют 4 электрода, а на грудную клетку в определенной последовательности - еще шесть электродов. Электрокардиограмма записывается в двенадцати отведениях. Метод прост, дешев, но при этом очень информативен.
- О чем может рассказать электрокардиограмма?
- Диагностика заболеваний сердца без ЭКГ вообще невозможна.
Это оценка сердечного ритма и диагностика всех видов аритмии - любых нарушений сердечного ритма.
Предположим, пациент говорит, что сердце останавливается, биться не хочет, происходит какая-то задержка, а потом сильный толчок. Кто-то говорит, что сердце дрожит как заячий хвост. Любые субъективные ощущения аритмии человека пугают. Но узнать вид аритмии помогает только ЭКГ. А иногда человек вообще ничего не чувствует - когда возникают внутрисердечные блокады. ЭКГ расскажет о размерах полостей сердца, о толщине сердечной мышцы. Мы не измеряем сердце с линейкой-циркулем - обо всем говорят форма, глубина, ширина, соотношение зубцов.
- А если жалоб нет?
- Если вы отправляетесь в санаторий, то вам обязательно сделают ЭКГ, потому что там есть процедуры, которые дают дополнительную нагрузку на сердце. Всем беременным делается ЭКГ минимум два раза в период вынашивания ребенка, даже если нет жалоб.
- Есть ли какие-то противопоказания к электрокардиограмме?
- Практически нет. Разве что какое-то кожное заболевание, из-за которого невозможно наложить электроды на грудную клетку. Но тогда можно записать ЭКГ от конечностей. Врач получит достаточную информацию о состоянии сердца. Можно использовать и так называемое пищеводное отведение. Через нос или рот вводится один из электродов и устанавливается на уровне правого предсердия. ЭКГ абсолютно безопасна. Ее могут делать даже грудным детям. Во время процедуры пациент ничего не чувствует. Только у людей с нежной кожей могут остаться легкие кровоподтеки на грудной клетке, где накладывались присоски.
- Бывает, что человек чувствует какие-то неполадки в сердце, а электрокардиограмма показывает, что все в норме. Почему так происходит?
- Тогда назначают дополнительное исследование – например, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. На грудную клетку прикрепляются 3 электрода. Человек уходит, и в течение суток на специальный носитель записываются все сердечные сокращения - их будет около 110 тысяч. Через день электроды снимаются, а запись обрабатывается на компьютере. Специальная программа выбирает те моменты, на которые надо обратить внимание. Также делают ЭКГ с фармакологическими пробами. Записывается исходная электрокардиограмма, затем дается препарат и через час-полтора - снова ЭКГ.
