Комплексное лечение жизненноопасных желудочковых аритмий. Имплантация антитахикардитических устройств. Рекомендации МЗ РБ
Медикаментозная антиаритмическая терапия является эффективной не у всех пациентов с нарушениями ритма сердца. Прием антиаритмических препаратов может вызывать проаритмогенные эффекты.
Катетерные аблации являются эффективным способом устранения аритмогенного субстрата у определенной категории пациентов, в частности у пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца. Показания для выполнения аблации желудочковых нарушений ритма сердца приведены в данной инструкции.
Однако катетерная аблация не позволяет устранить аритмогенный субстрат у многих пациентов (выраженная структурная патология, множественные источники аритмии, каналопати и другие состояния). Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) представляют собой антиаритмические устройства, способные автоматически распознавать возникновение желудочковой тахиаритмии и устранять ее. Имплантация ИКД является высокоэффективной технологией снижения первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смертности, у пациентов, у которых невозможно устранить аритмогенный субстрат при помощи процедуры аблации.
Рекомендуется для использования в кардиохирургических и кардиологических стационарах, располагающих оборудованием для выполнения эндокардиальных электрофизиологических исследований и аблации нарушений ритма сердца, и имплантации ИКД.
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОБХОДИМОГО ОБОРУДОВАНИЯ, РЕАКТИВОВ, ПРЕПАРАТОВ, ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКИ
Оборудование
- Ангиографический комплекс.
- Система инвазивных электрофизиологических (ЭФИ) исследований.
- Интегрируемый с ЭФИ системой наружный электрокардиостимулятор.
- Монитор витальных функций пациента.
- Насос орошения аблационных катетеров с управляемой скоростью.
- Система навигационная (или электроанатомического картирования)*.
- Система контроля активированного времени свертывания крови (АВСК) для использования при манипуляциях в левых отделах сердца.
- Наружный кардиовертер-дефибриллятор с функцией наружной кардиостимуляции и выполнения дефибрилляции с клеящихся электродов.
- Аппарат для гемостатической диатермокоагуляции.
- Программатор к имплантируемому кардиовертеру-дефибриллятору.
Расходные материалы (реактивы, препараты, изделия медицинской техники)
- Набор электрофизиологических катетеров:
- Орошаемые аблационные катетеры с различной кривизны.
- Диагностический ЭФИ катетер для коронарного синуса,
- Диагностический неуправляемый ЭФИ катетер для пучка Гиса,
- Диагностический неуправляемый ЭФИ катетер для желудочка;
- Диагностический ЭФИ 20-ти полюсный катетер.
- Набор для орошения ирригационного катетера
- Индифферентный катетер для радиочастотного генератора.
- Референтные электроды для навигационной системы или системы электроанатомичесмкого картирования*.
- Набор интрадьюсеров (с проводниками соответствующей длины):
- Набор интрадьюсеров с гемостатическим клапаном (6, 7 и 8 Fr)
- Интрадьюсеры с гемостатическим клапаном удлиненные (60-63 см) с фиксированной кривизной: типаSR0, SR1, SL0).
- Набор интрадьюсеров с гемостатическим клапаном (6, 7 и 8 Fr)
- Контраст рентгеновский йод-содержащий (50–150 мл).
- Пункционные иглы.
- Биполярный электрод для временной эндокардиальной стимуляции.
- Скальпель.
- Набор для канюляции периферической вены.
- Система для внутривенной инфузии.
- Зажимы Кохера, № 2.
- Зажимы Бильрота, № 2.
- Крючки Фарабефа острые, № 2.
- Крючки Фарабефа тупые, № 2.
- Пинцеты хирургические, № 2.
- Пинцеты анатомические, № 2.
- Иглы хирургические, размеры 4-10.
- Нить хирургическая.
- Наборы интрадьюсер ов разрывных 6-10 Фр, № 1–3.
- Средство доставки левожелудочкового электрода с баллоном №1.
- ИКД (VR, DR или CRT-D), № 1.
- Седативные препараты (диазепам 0,5%-2,0мл, мидазолам 0,5%-3мл)
- Наркотические анальгетики.
- Местные анестетики (новокаин 0,5%–100мл, лидокаин 1%–100мл).
- Средства для внутривенного наркоза (например, диприван 1%-20мл).
- Натрия хлорид 0,9% – 2000 мл.
- Гепарин – 5000 – 15 000 ЕД.
- Шприцы 10 мл и 20 мл.
- Бельевые зажимы.
- Шарики.
- Салфетки.
- Антисептический раствор (например, хлоргексидин или др.)
- Бинты для формирования давящих повязок.
- Изопротеренол, орципреналин
(*)пункты относятся к аблации с использование навигационной системы.
О чем может рассказать электрокардиограмма?
Проверяем сердце с помощью электрокардиограммы. ЭКГ может рассказать о форме вашего сердца и даже - о передозировке отдельных веществ в организме.
Электрокардиограммы боюсь с детства. Все эти прищепки на запястья, присоски на грудную клетку и куча проводков - просто какой-то фильм ужасов. Да еще и ток через тебя проводят. Поэтому при каждом удобном случае я предпочитала от обследования отказаться. Но задание редакции пришлось выполнять. Шла делать электрокардиограмму (ЭКГ), что называется, поджав хвост. Но ужасных прищепок с проводами, которые крепят на запястья и щиколотки, я не увидела. В ЭКГ-кабинете установлена специальная кушетка. Легла на нее, раздевшись до пояса, закатав брюки. Руки и ноги уложила на специальные металлические подставки, обернутые мокрой марлей. На левую часть грудной клетки медсестра нанесла медицинский гель и прикрепила шесть присосок, соединенных проводками. Насколько возможно, расслабилась. «Ну вот, сейчас запорю все результаты своим волнением», - думала я. Через минуту тест закончился. Помню, в детстве выдавали результаты ЭКГ на рулонной бумаге, которую приходилось складывать гармошкой, чтобы вложить в медицинскую карточку. Сейчас же мне выдали лист формата А4, где с обеих сторон были все те же непонятные зигзаги. Разобраться, что они обозначают, обычному человеку не под силу.
Поэтому вместе с результатами я отправилась в кабинет заместителя главного врача по медицинской части Минского городского кардиологического диспансера Ольге Евтух.
- Ну что же, все отлично. У вас здоровое сердце молодой девушки, - рассказала мне Ольга Владимировна.
- Как можно что-то понять, глядя на эти кривые! - удивилась я. - Расскажите подробнее про этот вид обследования.
- Электрокардиограмма - это графическое изображение электрических явлений, которые происходят в сердце в момент его сокращения. Сердечный цикл состоит из сокращения (систолы) и расслабления (диастолы) сердца. Сердце - это мышечный мешок, который словно насос перекачивает кровь по организму. Также сердце вырабатывает электрический импульс, который зарождается в особых клеточках, расположенных в верхней части правого предсердия. Когда происходит сокращение, записывается кривая линия, а во время расслабления - прямая (изоэлектрическая) линия. Кривую линию и исследуют врачи, когда смотрят на результаты ЭКГ.
Первая электрокардиограмма была записана в 1903 году. Метод постоянно развивается, и переоценить его значение невозможно. Не нужно никакого особенного оборудования. Достаточно одного электрокардиографа, пациента и доктора. В каждом медицинском учреждении есть сейчас такой аппарат, каждая бригада скорой помощи оснащена им.
Обычно на руки-ноги пациента прикрепляют 4 электрода, а на грудную клетку в определенной последовательности - еще шесть электродов. Электрокардиограмма записывается в двенадцати отведениях. Метод прост, дешев, но при этом очень информативен.
- О чем может рассказать электрокардиограмма?
- Диагностика заболеваний сердца без ЭКГ вообще невозможна.
Это оценка сердечного ритма и диагностика всех видов аритмии - любых нарушений сердечного ритма.
Предположим, пациент говорит, что сердце останавливается, биться не хочет, происходит какая-то задержка, а потом сильный толчок. Кто-то говорит, что сердце дрожит как заячий хвост. Любые субъективные ощущения аритмии человека пугают. Но узнать вид аритмии помогает только ЭКГ. А иногда человек вообще ничего не чувствует - когда возникают внутрисердечные блокады. ЭКГ расскажет о размерах полостей сердца, о толщине сердечной мышцы. Мы не измеряем сердце с линейкой-циркулем - обо всем говорят форма, глубина, ширина, соотношение зубцов.
- А если жалоб нет?
- Если вы отправляетесь в санаторий, то вам обязательно сделают ЭКГ, потому что там есть процедуры, которые дают дополнительную нагрузку на сердце. Всем беременным делается ЭКГ минимум два раза в период вынашивания ребенка, даже если нет жалоб.
- Есть ли какие-то противопоказания к электрокардиограмме?
- Практически нет. Разве что какое-то кожное заболевание, из-за которого невозможно наложить электроды на грудную клетку. Но тогда можно записать ЭКГ от конечностей. Врач получит достаточную информацию о состоянии сердца. Можно использовать и так называемое пищеводное отведение. Через нос или рот вводится один из электродов и устанавливается на уровне правого предсердия. ЭКГ абсолютно безопасна. Ее могут делать даже грудным детям. Во время процедуры пациент ничего не чувствует. Только у людей с нежной кожей могут остаться легкие кровоподтеки на грудной клетке, где накладывались присоски.
- Бывает, что человек чувствует какие-то неполадки в сердце, а электрокардиограмма показывает, что все в норме. Почему так происходит?
- Тогда назначают дополнительное исследование – например, суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. На грудную клетку прикрепляются 3 электрода. Человек уходит, и в течение суток на специальный носитель записываются все сердечные сокращения - их будет около 110 тысяч. Через день электроды снимаются, а запись обрабатывается на компьютере. Специальная программа выбирает те моменты, на которые надо обратить внимание. Также делают ЭКГ с фармакологическими пробами. Записывается исходная электрокардиограмма, затем дается препарат и через час-полтора - снова ЭКГ.
