Противопоказания к эндокардиальному электрофизиологическому исследования (эндо- ЭФИ) и катетерной аблации у пациентов с с желудочковыми тахиаритмиями. Рекомендации МЗ РБ
Абсолютные противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации желудочковых нарушений ритма сердца:
- Наличие тромба в картируемой полости.
- Наличие флотирующего тромба в просвете нижней/верхней полой вены или глубоких вен малого таза/бедренной вене.
- Тромбоз глубоких вен нижних конечностей (в течение 6 мес.).
- Тромбоэмболия легочной артерии (в течение 6 мес.).
- Сохраняющееся кровотечение либо высокий риск его рецидива из неприжимаемых источников (ЖКТ, мочеполовой системы и др.),
- Лихорадка, в. т.ч. неустановленной этиологии.
- Инфекционный эндокардит; перикардит, миокардит.
- Другая тяжелая патология сердца в фазе декоменсации.
- Обострение хронической или острая внесердечная патология (в т.ч. острые инфекционные/воспалительные заболевания в активной фазе).
- Язвенная болезнь желудка/12-типерстной кишки в активной фазе, эрозивный гастрит/дуоденит/эзофагит при наличии эрозий.
- Другие тяжёлые состояния, из-за внесердечной патологии.
- Дети дошкольного возраста (кроме жизненных показаний).
Относительные противопоказания
- Бессимптомное течение желудочковых нарушений ритма сердца.
- Высокий риск жизнеопасных кровотечений с наличием противопоказаний к приему оральных антикоагулянтов.
- Сахарный диабет в фазе декомпенсации.
- Терминальная стадия печеночной недостаточности.
- Терминальная стадия почечной недостаточности.
- Злокачественные новообразования в терминальной стадии.
- Аллергические реакции на контрастное/йод-содержащее вещество.
- Выраженные коагулопатии.
- Тяжелая анемия.
- Неконтролируемая артериальная гипертензия.
- Декомпенсация хронической сердечной недостаточности.
- Интоксикация гликозидами.
- Выраженные электролитные расстройства.
Противопоказания к внутрисердечному ЭФИ/аблации
1. Пациенты с документированными эпизодами пароксизмальной ЖТ/симптоматичной желудочковой экстрасистолией (ЖЭС)
1.1. Идиопатическая ЖТ и/или частая ЖЭС
- Бессимптомная идиопатическая право- или левожелудочковая ЖЭС, не вызывающая снижения сократительной функции ЛЖ.
- Бессимптомная и/или нечастая ЖЭС не ишемического генеза.
Относительные противопоказания
- В качестве альтернативы ИКД – пациентам после перенесенного ИМ с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (35-55%) с хорошим прогнозом, эпизодами мономорфной, медленной, гемодинамически стабильной ЖТ, резистентности/невозможности приема антиаритмиков,
- После ИМ с ИКД при частых эпизодах самопроизвольно купирующейся мономорфной ЖТ, которые могут вызывать разряды ИКД, не устранимые адекватным перепрограммированием настроек ИКД.
- Пациенты, испытавшие ≥ 1 разряда ИКД, что вызывает выраженную тревогу или тяжелый психологический стресс.
2. Противопоказания к диагностическому внутрисердечному ЭФИ у пациентов, у которых симптомы предположительно связаны с желудочковыми тахиаритмиями
- При синдроме удлиненного интервала QT, синдроме Бругада и отсутствии иных показаний.
- Пациенты, пережившие эпизод ВОСД, который произошел в течении острой стадии инфаркта миокарда (менее 48 часов).
- эпизод ВОСД, причиной которого является четкая причина: возвратная ишемия, гемодинамически значимый аортальный стеноз, электролитные расстройства, другие потенциально устранимые причины или неинвазивно подтвержденный диагноз каналопатии (катехоламинэргическая полиморфная ЖТ, синдром Бругада, синдром удлиненного интервала QT, синдром укороченного интервала QT).
- При идиопатической бессимптомной ЖЭС/неустойчивой ЖТ без нарушения систолической функции ЛЖ у педиатрических пациентов.
Противопоказания для имплантации ИКД
- Пациенты с непрерывно рецидивирующей ЖТ или ФЖ.
- Если причина ЖТ/ФЖ может быть устранена хирургическим путем или катетерной абляцией (тахикардия при WPW с трансформацией в ЖТ/ФЖ, ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, идиопатические и фасцикулярные ЖТ при отсутствие органического заболевания сердца).
- Обратимая причина ЖТ/ФЖ без органического заболевания сердца.
- терминальная ХСН класса NYHA IV, рефрактерная к терапии у пациентов не кандидатов для пересадки сердца/имплантации CRT-D.
- Терминальное состояние пациента вследствие острой декомпенсации заболевания сердечно-сосудистой системы (отёк легких и др.) патологии, которое не поддаётся медикаментозной коррекции;
- Наличие тяжелого хронического органического заболевания сердца, подлежащего кардиохирургической коррекции.
- Синкопальные состояния неустановленной этиологии, с без провоцируемой ЖТ, без каналопатий и органического заболевания сердца.
- Ожидаемая продолжительность жизни < 1 года даже при наличии абсолютных показаний к имплантации ИКД.
- психические нарушения, затрудняющие контроль, или если имплантация ИКД может вызвать усугубление нарушений психики.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
