Показания для имплантации электрокардиостимуляторов и антитахиаритмических устройств (Рекомендации МЗ РБ)

 

В настоящих рекомендациях показания по имплантации электрокардиостимуляторов и  антитахиаритмических устройств к имплантации диагностическим процедурам и лечебным вмешательствам по классам рекомендаций и степени доказанности формулируются следующим образом:

 

Класс I: Данные исследований и/или общее мнение экспертов относительно показаний к имплантации свидетельствует, что выполнение процедуры полезно и эффективно.

Класс II: Данные исследований относительно показаний к имплантации противоречивы и/или имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Данные исследований относительно показаний к имплантации, а также общее мнение экспертов свидетельствуют, что процедура не полезны и не эффективна, а в отдельных случаях вредна.

 

Степень доказанности А: рекомендации основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Степень доказанности В: рекомендации основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Степень доказанности С: рекомендации основаны на общем согласии экспертов, участвовавших в разработках рекомендаций.

 

Данная классификация является общепринятой, частности используется Американской ассоциацией кардиологии, Американским колледжем кардиологии, Европейским кардиологическим обществом.

 

Все перечисленные рекомендации по имплантации кардиостимуляторов подразумевают, что у пациента отсутствуют преходящие причины, которые могли бы являться причиной симптоматической брадикардии, а также, если такие причины присутствуют, то они устранимы без нанесения вреда пациенту (например, отмена β-блокаторов у пациента, для которого они не являются жизненно необходимыми – без ИБС, сердечной недостаточности и др.). Лечащий врач, используя клиническое мышление,  должен принять решение, является причина, вызвавшая брадикардию, преходящей (например, АВ-блокада у пациента с нижним инфарктом миокарда) или нет.

Термин симптоматическая брадикардия (или брадикардия, сопровождающаяся симптомами) означает, что документированная брадикардия является непосредственной причиной синкопальных или пресинкопальных состояний, преходящего головокружения и нарушения сознания, которые являются следствием гипоперфузии из-за низкой частоты сердечных сокращений. Общая слабость, плохая переносимость физической нагрузки и застойная сердечная недостаточность также могут являться следствием брадикардии.

 

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у взрослых пациентов с приобретенной атриовентрикулярной блокадой

Класс 1

1. АВ-блокада 3 ст. или АВ-блокада высокой 2-й степени на любом анатомическом уровне в сочетании с любым из перечисленных состояний:
   
   1. Брадикардия, сопровождающаяся симптомами (включая симптомы сердечной недостаточности), предположительно вызванными АВ-блокадой. (Уровень доказанности: С).
   2. Аритмии или другие заболевания, требующие назначения лекарственных препаратов, которые вызывают симптоматическую брадикардию. (Уровень доказанности: С).
   3. Документированные эпизоды асистолии ≥ 3,0 сек. или любого замещающего ритма с частотой < 40 уд./мин. в состоянии бодрствования, даже у пациентов, которые не предъявляют жалоб на потери сознания. (Уровень доказанности: В, С).
   4. После катетерной аблации АВ-соединения. (Уровень доказанности: В, С).
   5. Постоянная АВ-блокада 3 ст. после проведенной операции на сердце, если разрешение ее не прогнозируется. (Уровень доказанности: С).
   6. Заболевания скелетно-мышечной системы, сопровождающиеся развитием АВ-блокады, такие как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Эрбса, перонеальная мышечная атрофия, независимо от наличия или отсутствия симптомов брадисистолии, поскольку может отмечаться непредсказуемое прогрессирующее ухудшение предсердно-желудочковой проводимости. (Уровень доказанности: В).
2. АВ-блокада 2 ст., сопровождающаяся симптомами брадисистолии,  независимо от типа и места локализации блокады. (Уровень доказанности: В).

Класс 2А

1. Бессимптомная АВ-блокада 3 ст. на любом анатомическом уровне со средним ритмом желудочковых сокращений в период бодрствования ≥ 40 уд./мин., особенно если у пациента присутствует кардиомегалия или дисфункция левого желудочка. (Уровень доказанности: В, С).
2. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. с узким комплексом QRS. (Если АВ-блокада 2 ст. сопровождается широкими комплексами QRS, то это является показанием Класса 1 для имплантации ЭКС – см. «Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с хронической двух- и трехпучковой блокадами»). (Уровень доказанности: В).
3. Бессимптомная АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 1 на уровне пучка Гиса или ниже пучка Гиса, выявленная во время электрофизиологического исследования, проводившемся по другим показаниям. (Уровень доказанности: В).
4. АВ-блокада 1-й и 2-й степеней с симптомами, характерными для синдрома кардиостимулятора. (Уровень доказанности: В).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при хронических двух- и трехпучковых блокадах.

Класс 1

1. Преходящая АВ-блокада 3 ст. (Уровень доказанности: В).
2. АВ-блокада 2 ст. типа Мобитц 2. (Уровень доказанности: В).
3. Преходящая (альтернирующая) блокада ножек пучка Гиса. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

1. Синкопальные состояния, для которых отсутствует доказанная связь с развитием АВ-блокады, если другие причины синкопальных состояний исключены, в частности желудочковая тахикардия. (Уровень доказанности: В).
2. Случайное обнаружение значительного удлинения интервала HV (≥ 100 мсек.) в процессе электрофизиологического исследования у бессимптомных пациентов. (Уровень доказанности: В).
3. Случайное обнаружение нефизиологической блокады ниже уровня пучка Гиса, развивающейся при стимуляции в процессе электрофизиологического исследования. (Уровень доказанности: В)

.

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при АВ-блокадах после острого периода инфаркта миокарда

Класс 1

1. Сохраняющаяся после окончания острого периода инфаркта миокарда АВ-блокада 2 ст. в системе Гиса-Пуркинье с двусторонней блокадой ножек пучка Гиса или АВ-блокада 3 ст. на уровне системы Гиса-Пуркинье после острого инфаркта миокарда. (Уровень доказанности: В).
2. Преходящая АВ-блокада 2-й или 3-й степени ниже уровня АВ-соединения в сочетании с блокадой ножек пучка Гиса. Если уровень поражения не ясен, то может потребоваться электрофизиологическое исследование. (Уровень доказанности: В).
3. Стойко сохраняющаяся и сопровождающаяся симптоматикой АВ-блокада 2-й и 3-й степени. (Уровень доказанности: С ).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у пациентов с синдромом слабости синусового узла

Класс 1

1. Синдром слабости синусового узла с документированной симптоматической брадикардией, включая частые остановки синусового узла, которые вызывают симптомы. У некоторых пациентов брадикардия является ятрогенной и может являться следствием назначения лекарственных препаратов в дозах, которые вызывают/усугубляют нарушение функции синусового узла, при невозможности замены этих препаратов на другие (не вызывающие нарушений функции синусового узла). (Уровень доказанности: С).
2. Симптоматическая хронотропная недостаточность синусового узла. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

1. Дисфункция синусового узла с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин., возникшая спонтанно или вследствие назначения препаратов, которые невозможно отменить, но при отсутствии документального подтверждения, что симптомы обусловлены именно брадикардией. (Уровень доказанности: С).
2. Синкопальные состояния неясной этиологии, если в процессе выполнения электрофизиологического исследования выявлены значительные нарушения функции синусового узла. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС, которые автоматически распознают и прерывают тахикардии при помощи стимуляции

Класс 2А

1. Симптоматическая рецидивирующая наджелудочковая тахикардия, успешно купируемая стимуляцией, в тех редких случаях, когда не возможно выполнить аблацию такой тахикардии и/или лекарственные препараты не эффективны в профилактике аритмии, либо вызывают непереносимые побочные эффекты. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС для профилактики тахикардии

Класс 1

1. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

1. Пациенты из группы высокого риска с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гиперчувствительности каротидного синуса и нейрокардиогенных синкопальных состояниях

Класс 1

1. Рецидивирующие синкопальные состояния, вызванные стимуляцией каротидного синуса у пациентов, у которых минимальное давление на область каротидного синуса вызывает эпизоды асистолии желудочков длительностью > 3 сек.  при отсутствии препаратов, угнетающих функцию синусового узла или замедляющих АВ-проведение. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

1. Рецидивирующие синкопальные состояния без четкого провоцирующего воздействия у пациентов, у которых отмечается гиперчувствительный кардиоингибиторный ответ. (Уровень доказанности: С).
2. Выраженные симптоматические или рецидивирующие нейрокардиогенные синкопальные состояния, сопровождающиеся документированной брадикардией, возникающей спонтанно или при проведении тилт-теста. (Уровень доказанности: В).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС у детей, подростков и пациентов с врожденными пороками сердца

Класс 1

1. АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, сопровождающиеся симптоматической брадикардией, дисфункцией левого желудочка или низким сердечным выбросом. (Уровень доказанности: С).
2. Дисфункция синусового узла, при которой симптомы коррелируют с несоответствующей возрасту брадикардией. Определение брадикардии зависит от возраста пациента и ожидаемой частоты сердечных сокращений. (Уровень доказанности: В).
3. Послеоперационная АВ-блокада высокой 2-й или 3-й степени, если не прогнозируется ее разрешение, или если она сохраняется в течение 7 дней после проведенной операции на сердце. (Уровень доказанности: В, С).
4. Врожденная АВ-блокада 3-й степени с широкими замещающими комплексами QRS, сложными желудочковыми нарушениями ритма сердца или дисфункцией желудочков. (Уровень доказанности: В).
5. Врожденная АВ-блокада 3-й степени у новорожденных с частотой желудочковых сокращений < 50-55 уд./мин. или в сочетании с врожденным пороком сердца и желудочковым ритмом < 70 уд./мин. (Уровень доказанности: В, С).
6. Устойчивая пауз-зависимая желудочковая тахикардия, независимо от наличия или отсутствия удлиненного интервала QT, для которой эффективность стимуляции отчетливо доказана. (Уровень доказанности: В).

Класс 2А

1. Синдром тахи-бради при необходимости длительного приема антиаритмических препаратов, за исключением сердечных гликозидов. (Уровень доказанности: С).
2. Врожденная АВ-блокада 3-й степени по прошествии 1-го года жизни со средней  частотой сердечных сокращений < 50 уд./мин., внезапными паузами желудочкового ритма, которые превышают базовый R-R интервал ≥ в 2-3 или АВ-блокада, сопровождающаяся симптомами хронотропной недостаточности. (Уровень доказанности: В).
3. Синдром удлиненного интервала QT в сочетании с АВ-блокадой 2:1 или АВ-блокадой 3-й степени. (Уровень доказанности: В).
4. Бессимптомная синусовая брадикардия у ребенка со сложным врожденным пороком сердца в сочетании с частотой сердечных сокращений < 40 уд./мин. в покое или желудочковыми паузами > 3 сек. (Уровень доказанности: С).
5. Пациенты с врожденным пороком сердца и нарушениями гемодинамики вследствие синусовой брадикардии или потери синхронности предсердно-желудочковых сокращений. (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при гипертрофической кардиомиопатии

Класс 1

1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).

 

Рекомендации по имплантации постоянных ЭКС при дилатационной кардиомиопатии

Класс 1

1. Класс 1 рекомендаций для синдрома слабости синусового узла и АВ-блокады (см. выше). (Уровень доказанности: С).
2. Бивентрикулярная стимуляция при наличии симптомов сердечной недостаточности класса NYHA 3-4, рефрактерной к медикаментозной терапии, у пациентов с идиопатической дилатационной или ишемической кардиомиопатией, расширением комплекса QRS ≥ 130 мсек., конечно-диастолическим диаметром ≥ 55 мм и фракцией выброса ≤ 35%. (Уровень доказанности: А).

 

Рекомендации по имплантации кардиовертеров-дефибрилляторов

Класс 1

1. Остановка сердца вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии, произошедшая вследствие причины, которая не является преходящей или устранимой. (Уровень доказанности: А).
2. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия в сочетании со структурным (органическим) заболеванием сердца. (Уровень доказанности: В).
3. Синкопальные состояния неустановленной этиологии при наличии клинически и гемодинамически значимой  устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков, индуцированной в процессе электрофизиологического исследования, если медикаментозная терапия не эффективна, плохо переносится или не является предпочтительной (предпочтительно обойтись без нее. (Уровень доказанности: В).
4. Неустойчивая желудочковая тахикардия у пациентов с ИБС, предшествующим инфарктом миокарда, дисфункцией левого желудочка и индуцируемой фибрилляцией желудочков или устойчивой желудочковой тахикардией в процессе электрофизиологического исследования, которые не подавляются антиаритмическими препаратами Класса 1. (Уровень доказанности: В).
5. Спонтанная устойчивая желудочковая тахикардия у пациентов без структурного заболевания сердца, которая не устраняется другими методами лечения. (Уровень доказанности: С).

Класс 2А

1. Пациенты с фракцией выброса левого желудочка ≤ 30% по прошествии по крайней мере 1 месяца после перенесенного инфаркта миокарда и 3 месяцев после реваскуляризации миокарда. (Уровень доказанности: В).

 

Таблица 1. Рекомендации по выбору типа кардиостимулятора при наличии соответствующих показаний для кардиостимуляции.

	Синдром слабости синусового узла	АВ-блокада	Нейрогенные синкопальные состояния или синдром гиперчувствительности каротидного синуса
Однокамерный предсердный стимулятор АII(R)	Отсутствие нарушений АВ-проведения в настоящее время и низкий риск возникновения таких нарушений в будущем. Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.	Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.	Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.
Однокамерный желудочковый стимулятор VII(R)	Нет необходимости в сохранении АВ-синхронизации при кардиостимуляции. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.	Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии, или если не требуется сохранения АВ-синхронизации при кардиостимуляции. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.	Хроническая форма фибрилляции предсердий или другие предсердные тахиаритмии. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
Двухкамерный стимулятор DDD(R)	Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции. Наличие нарушений АВ-проведения в настоящее время или высокий риск возникновения таких нарушений в будущем. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.	Предпочтительно сохранение АВ-синхронизации при кардиостимуляции. Предпочтительна предсердная стимуляция. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.	Синусовый узел вовлечен в механизм возникновения синкопальных состояний. Имеется возможность частотной адаптации, если это необходимо.
Одноэлектродная Р-управляемая желудочковая стимуляция VDD(R)	Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.	Нормальная функция синусового узла и отсутствие необходимости предсердной стимуляции. Желание уменьшить число внутрисердечных электродов.	Неприемлемый тип кардиостимулятора для этих показаний.