Беременность, аритмии

Ни для кого не секрет, что беременность – это физиологический стресс для организма женщины, поэтому у особо предрасположенных пациенток возникновение аритмии можно прогнозировать с очень большой вероятностью. Физиологический стресс при беременности включает гемодинамические нарушения, возникающие вследствие возрастающего увеличения нагрузки на сердце, разнообразные гормональные сдвиги и изменение работы вегетативной нервной системы.

Женщины с пороками сердца попадают в особую группу риска, поскольку даже после успешного оперативного лечения у них особенно вероятно развитие аритмии во время беременности. Также аритмия может возникать у беременных с врожденной патологией проводящей системы сердца, что, скорее всего, связано с повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Основными направлениями в ведении беременных с нарушениями ритма сердца являются диагностика возможных заболеваний сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы, предшествующих беременности, выявление дисфункции щитовидной железы, электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих аритмии.

В ряде случаев устранения факторов, провоцирующих аритмию (алкоголь, никотин, кофеин и пр.) бывает достаточно для купирования некоторых аритмий или существенного снижения степени выраженности их клинических проявлений.

Наиболее частым нарушением ритма при беременности является экстрасистолия. У многих она протекает бессимптомно. Однако у части пациенток может проявляться неприятным ощущением перебоев в сердце, дискомфортом в грудной клетке, вызывающим тревогу и беспокойство. В подавляющем большинстве случаев экстрасистолия не является противопоказанием к естественным родам и не требует медикаментозного лечения – достаточно выявить причины, способствующие перебоям, и отрегулировать психоэмоциональный статус. Назначение антиаритмических препаратов, в первую очередь кардиоселективных бета-блокаторов, показано в редких случаях очень плохой субъективной переносимости экстрасистолии и потенциальной опасности желудочковой аритмии.

Беременность может спровоцировать развитие пароксизмальной наджелудочковой тахикардии или привести к учащению ранее отмечавшихся приступов. В случае пароксизма тахикардии с нестабильной гемодинамикой (выраженная одышка и падение АД) необходимо в срочном порядке вызвать бригаду скорой помощи, которая проведет необходимые мероприятия и доставит беременную в кардиологический стационар. Когда приступ протекает без осложнений и пациентка уже знакома с рефлекторными приемами стимуляции вагусного нерва, часто необходимость в медицинской помощи отпадает. Поскольку следующим шагом лечения в случае неэффективности рефлекторного воздействия является введение антиаритмических препаратов внутривенно, нужно опять таки вызывать скорую помощь. У пациенток с частыми и плохо переносящимися пароксизмами возможно назначение профилактической антиаритмической терапии в постоянном режиме. В ряде случаев хронического течения также может быть предложена операция РЧА, которую лучше проводить еще до беременности. В случае плохой переносимости приступов и низкой эффективности лекарственной терапии, иногда процедура РЧА может быть выполнена во время беременности с использованием средств максимальной защиты плода, по возможности во II триместре.

Мерцательная аритмия при беременности может быть как первичной, развивающейся при отсутствии органической патологии сердца, так и вторичной, связанной с заболеваниями сердца: врожденными и приобретенными пороками, кардиомиопатией или болезнями других органов (тиреотоксикоз, болезни легких и т.д.). Высокая частота сердечных сокращений во время пароксизма фибрилляции предсердий может стать причиной серьезных нарушений кровообращения, как у матери, так и плода.

Основные направления в лечении мерцательной аритмии следующие:

• Установление причины и воздействие на модифицируемые факторы: лечение гипертиреоза, прекращение приема алкоголя, устранение передозировки сердечными гликозидами, симпатомиметиками, нормализация электролитного баланса и др.
• Контроль ЧСС, купирование и предупреждение рецидива аритмии. Купирующая и профилактическая антиаритмическая терапия требуется только при устойчивых, рецидивирующих приступах, протекающих с симптомами сердечной недостаточности.
• Профилактика тромбоэмболии. В случае постоянной формы мерцательной аритмии назначается антитромботическая терапия (гепарин в I триместре и в последний месяц беременности; антикоагулянт или ацетилсалициловая кислота) в течение всего срока беременности всем пациенткам за исключением идиопатической фибрилляции предсердий.

При очень тяжелых и рефрактерных к медикаментозному лечению пароксизмах фибрилляции и трепетания предсердий возможно применение операции РЧА, которая наиболее эффективна при типичном трепетании предсердий. Если операция необходима для сохранения жизни будущей матери, женщина должна получить максимум информации о связанных с ней рисках.

Желудочковые тахикардии – довольно редкие нарушения ритма при беременности и преимущественно наблюдаются у женщин с органическими заболеваниями сердца (пороки сердца, кардиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка). Также они могут быть связаны как с врожденной патологией проводящей системы. Желудочковые тахиаритмии у беременных со здоровым сердцем встречаются в случае повышенного выброса гормонов надпочечников (катехоламинов). Как правило, этот вид нарушения ритма является гемодинамически нестабильным, поэтому такие пациентки всю беременность должны находиться под наблюдением аритмолога.

Нарушение проводимости - блокады сердца возникают при замедлении или полном прекращении проведения электрического импульса из синусового узла по проводящей системе сердца. Причинами возникновения блокад могут быть воспалительные, склеротические или дегенеративные изменения миокарда, передозировка некоторых лекарственных препаратов (бета-блокаторы, сердечные гликозиды и др.), электролитные нарушения. В ряде случаев блокады наблюдаются у здоровых пациенток при повышенном тонусе парасимпатической нервной системы.

При беременности чаще всего встречаются атриовентрикулярные блокады, которые в большинстве случаев носят врожденный характер и протекают бессимптомно. Дебют синоатриальной блокады с развитием выраженной брадикардии, ведущей к потере сознания, является показанием к имплантации искусственного водителя ритма. У пациенток с симптомами, связанными синдромом слабости синусового узла, нарушением атриовентрикулярной проводимости 2 и 3 ст. требуется выполнение временной или постоянной эндокардиальной стимуляции. Такие вмешательства лучше всего осуществлять с максимальным использованием Эхо-КГ, желательно на 26-28 неделе беременности.