Трепетание предсердий
Трепетание предсердий представляет собой значительное учащение их сокращений (до 200-350 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. В связи с большой частотой предсердных импульсов оно обычно сопровождается неполной предсердно-желудочковой блокадой, за счет чего и обеспечивается более редкий желудочковый ритм.
В связи с неустойчивостью этого нарушения ритма невозможно оценить распространенность этой аритмии. Известно, что трепетание предсердий встречается в 10 раз реже, чем мерцательная аритмия. Частота возникновения этого нарушения ритма увеличивается с возрастом, кроме того, у мужчин оно регистрируется в 4,5 раз чаще. Но оно практически всегда связано с органическими заболеваниями сердца и особенно часто возникает после операций на сердце. Причинами этой аритмии могут быть ревматические пороки митрального клапана, различные формы ишемической болезни сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатии и хронические обструктивные заболевания легких. У здоровых людей это заболевание практически не встречается.
Трепетание предсердий чаще всего протекает в виде приступов, которые могут длиться от нескольких секунд до нескольких дней. Будучи неустойчивым ритмом, под влиянием лечения оно относительно быстро может переходить либо в синусовый ритм, либо в мерцательную аритмию, причем последнее происходит чаще. Оба эти нарушения ритма довольно часто отмечаются у одних и тех же больных, сменяя друг друга. В этой связи у таких больных сложно оценить его вклад в возникновение осложнений. Но имеются указания на то, что при трепетании предсердий системные тромбоэмболии встречаются чрезвычайно редко, что объясняется сохранением механической функции предсердий и меньшей, чем при мерцательной аритмии, частотой их ритма. При значительной ЧСС на фоне тяжелого органического заболевания сердца оба нарушения ритма могут приводить к развитию острой левожелудочковой и хронической сердечной недостаточности. Возникает выраженная объемная перегрузка камер сердца .что особенно опасно для сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка!
Клиническая картина трепетания предсердий главным образом зависит от частоты сердечных сокращений и характера заболевания, на фоне которого оно развивается.
Опасность же заключается в возможности непредсказуемого резкого и значительного учащения ЧСС даже при минимальной физической и эмоциональной нагрузке, что не свойственно для мерцательной аритмии.
Трепетание предсердий часто сопровождается появлением или усугублением симптомов сердечной недостаточности, а также падением артериального давления, головокружением вплоть до потери сознания.
При клиническом обследовании артериальный пульс чаще ритмичен и учащен, однако это отмечается не всегда. Весьма характерна частая и ритмичная пульсация шейных вен. Ее частота соответствует ритму сокращения предсердий и обычно в 2 раза и более превышает частоту артериального пульса.
Для купирования пароксизмов трепетания предсердий используется медикаментозная терапия, электрическая кардиоверсия и предсердная ЭКС.
Перед кардиоверсией, если речь не идет об угрозе жизни, обязательна чреспищеводная эхокардиография для оценки отсутствия тромбов в камерах сердца.
При нарастании явлений перегрузки и признаков сердечной недостаточности - экстренная кардиоверсия с помощью электроимпульсной терапии.
Следует отметить некоторую устойчивость трепетания к лекарственной терапии, как при купировании приступов, так и при их предупреждении, что иногда создает большие проблемы.
Значительные сложности могут возникать также при фармакологическом контроле частоты желудочкового ритма.
В то же время в связи с нестабильностью предсердно-желудочкового проведения в этом случае, длительное сохранение трепетания предсердий нежелательно, поэтому следует приложить максимум усилий для скорейшего восстановления синусового ритма либо перевода в фибрилляцию!
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
