Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) АВ-соединения (АВ-узла)

Метод радиочастотной аблации АВ-соединения в сочетании с имплантацией современной частотноадаптирующей системы стимуляции является безопасным, эффективным оперативным вмешательством, обеспечивающим надежный контроль частоты ритма желудочков и улучшение качества жизни пациентов, и является методом выбора при лечении медикаментознорезистентных форм мерцательной аритмии.

Основными показателями для радиочастотной аблации АВ соединения:

• высокая частота сердечного ритма (ЧЖС) с выраженным дефицитом пульса, которая не подвергается адекватной коррекции с помощью антиаритмических или отрицательных хронотропных препаратов в сочетании с дисфункцией левого желудочка (сердечная недостаточность). Это небольшая группа больных, которым радиочастотная аблация предсердно-желудочкового узла проводится по жизненным показаниям

• в тех случаях, когда у пациента выявляется тахи-брадиформа мерцательной аритмии, и пациент направляется для имплантации электрокардиостимулятора (сочетание СССУ + мерцательная аритмия)

• прогрессирующая сердечная недостаточность, кардиомигалия, снижение фракции выброса, высокая частота сердечных сокращений (тахисистолия), которая не корригируется лекарственными препаратами

• в тех случаях, когда проведение радиочастной аблации "изоляции легочных вен" не представляется возможным

Процедура РЧА AV - соединения относится к категории малотравматичных инвазивных видов оперативного лечения. Возможные осложнения сходны с таковыми при имплантации электрокардиостимулятора и подробно описаны в разделе "имплантация ЭКС".

Несмотря на то, что преимущества аблации AV-узла несомненны, среди ограничений этой методики можно указать постоянную необходимость антикоагуляционной терапии, потерю АВ синхронности и пожизненную зависимость от имплантированного ЭКС.

В 80-х годах широкое распространение получил метод катетерной абляции АВ-соединения (от лат. ablatio – отнимание) в сочетании с имплантацией системы электрокардиостимуляции для контроля частоты сокращений желудочков у пациентов с мерцательной аритмией, рефрактерной к антиаритмической терапии.

Под этим термином, принятым в англоязычной литературе, подразумевается создание искусственной АВ-блокады путем воздействия в области АВ - соединения различными физическими факторами.

Изначально для создания искусственной полной АВ - блокады применялся метод электродеструкции или фульгурации, при этом воздействие в области АВ - соединения производилось разрядом дефибриллятора.

В нашем отделении накоплен большой опыт использования фульгурации АВ - соединения в лечении больных с медикаментозно-рефрактерными формами наджелудочковых тахиаритмий.

В период с 1982 г. метод трансвенозной электродеструкции проводящих путей сердца был использован у 170 пациентов.

Несмотря на достаточную эффективность фульгурации, данный метод имеет целый ряд недостатков (наличие баротравмы, необходимость общей анестезии, желудочковые нарушения ритма и т.д.), что значительно ограничило его применение в клинике.

В 90-х годах был разработан метод радиочастотной абляции (РЧА), который, имея высокую эффективность и низкий уровень осложнений, почти полностью вытеснил метод фульгурации.

С 1996 года наша клиника применяет метод радиочастотной абляции больным с постоянной и пароксизмальной формой мерцательной аритмии и, в ряде случаев, у пациентов с трепетанием предсердий.

Этапы проведения РЧА

Оперативное вмешательство проводится в условиях рентгеноперационной.

В качестве анестезии применяется сочетание местной (новокаин) и внутривенной анестезии (Диприван).

После установки эндокардиальных электродов для постоянной кардиостимуляции и налаживания временной стимуляции правого желудочка начинается этап радиочастотной аблации.

В ходе операции контроль положения аблационного электрода осуществляется по двум критериям: анатомический (использование рентгеноскопии) и регистрация электрограммы пучка Гиса (электрофизиологический).

Аблационый электрод распологается в переднесептальной области правого предсердия. После регистрации потенциала пучка Гиса проводится радиочастотное воздействие при температуре 40–60°С и при получении искусственной полной АВ-блокады ритм поддерживается временной стимуляцией правого желудочка.

После оценки стабильности полученного эффекта в течение 30 мин наблюдения, производится имплантация постоянного водителя ритма (ЭКС).

В большенстве случаев АВ-блокада достигается на первой минуте РЧА воздействия.

При неэффективности РЧА из правых отделов сердца применяется левосторонний доступ к АВ- соединению (особенность анатомического расположения АВ-узла).

Прогноз

С момента начала применения в клинической практике частотноадаптирующих ЭКС у пациентов после выполнения РЧА АВ-соединения улучшается качество жизни, отсутствует антиаритмическая терапия, уменьшается количество повторных госпитализаций, и значительно возрастает толерантность к физической нагрузке, что непосредственно связано с нормализацией гемодинамических показателей.

Наиболее эффективным после РЧА является имплантация современных двухкамерных ЭКС (при пароксизмальных формах МА и наличии синусового ритма). Эффект основан на физиологическом Р-синхронизированном ритме, либо секвенциальной стимуляции без нарушения предсердно-желудочковой синхронизации.

Использование более совершенных систем двухкамерной стимуляции с функцией автоматического переключения режимов стимуляции (auto switch mode) позволяет сохранить для больных преимущества физиологической стимуляции на синусовом ритме.

Более того, такой способ стимуляции, оказывает антиаритмическое действие и снижает риск возникновения пароксизмов мерцательной аритмии и свойственных ему осложнений.