Желудочковая тахикардия полиморфная, двунаправленная
Полиморфная желудочковая тахикардия
В отличие от мономорфной желудочковой тахикардии, данная форма характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. При отсутствии патологического удлинения интервала QT, полиморфная ЖТ наиболее часто бывает следствием острой ишемии миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда, а также других форм острого повреждения мышцы сердца.
Полиморфная желудочковая тахикардия типа TORSADE DE POINTES.
Полиморфная желудочковая тахикардия типа torsade de pointes (TdP) имеет и другие названия: «пируэт», «двунаправленная-веретенообразная» желудочковая тахикардия, «сердечный балет», «преходящая фибрилляция желудочков».
Причины возникновения
Тахикардия типа torsade de pointes является главным, специфичным и очень опасным клиническим проявлением синдромов удлиненного интервала QT. Известны врожденные, генетически обусловленные варианты удлинения интервала QT. Подробно они отдельно будут представлены ниже.
Приобретенные формы синдрома удлиненного интервала QT могут быть обусловлены целым рядом факторов, приводящих к замедлению процессов реполяризации миокарда желудочков. Поскольку интервал QT является частотно-зависимым показателем, тяжелая брадикардия, связанная с дисфункцией синусового узла, либо с предсердно-желудочковой блокадой, может приводить к патологическому удлинению интервала QT с развитием torsade de pointes (рис. 1). Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна). Тяжелые нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикация фосфорорганическими соединениями, гипотиреоз — известные причины удлинения интервала QT c развитием torsade de pointes. Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов использования антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина и многих других лекарственных средств, применяющихся для лечения сердечно-сосудистых и иных заболеваний. Перечень препаратов, удлиняющих интерваал QT представлен в соответствующей статье.
Рис. 1. Рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии типа torsade de pointes на фоне предсердно-желудочковой блокады III степени. Синусовая тахикардия предсердий (зубцы Р с частотой 95–105 в мин.) диссоциирует с ритмом желудочков с частотой 28–35 в мин. Значения интервала Q-T составляют 550–620 мс.
Патофизиология
Инициирующим механизмом развития желудочковой тахикардии типа torsade de pointes является триггерная активность, обусловленная ранними постдеполяризациями, а неоднородность замедления процессов реполяризации при синдроме удлиненного интервала QT (дисперсия рефрактерности) служит одним из важных условий включения феномена re-entry, как возможного механизма поддержания тахикардии.
Диагностика. Клинические проявления
Характерная электрокардиографическая картина torsade de pointes выглядит, как постепенное изменение электрической оси сердца («вращение оси», «пируэт»), проявляющееся сменой преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные, и наоборот, с изменением их амплитуды и интервалов между уширенными и резко деформированными желудочковыми комплексами (см. рис. 1), что при затяжных эпизодах в некоторых случаях напоминает форму веретена. Частота ритма желудочков при этом составляет от 200 до 250 и даже больше в 1 мин. Пароксизмы torsade de pointes, как правило, протекают с резким снижением артериального давления, коллапсами, обмороками, остановкой кровообращения. Большинство эпизодов этой тахикардии спонтанно купируются через 6–100 комплексов, но всегда существует риск трансформации в фибрилляцию желудочков, что относит эту форму тахикардии к прогностически крайне неблагоприятным.
Объем обследования
Обследование больных с TdP должно быть направлено на выявление представленных выше причин патологического удлинения интервала QT.
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 %.
50-летнюю Нину Михайловну «скорая» привезла в больницу с диагнозом судороги. Она проснулась среди ночи с сильной болью в животе. На глазах у мужа стала пепельно-серой, буквально обливалась потом… И тут вдруг потеряла сознание. Перестала дышать. Только через пару минут постепенно стала приходить в себя. Муж Нины Михайловны рассказал врачам, что судорог и прикусов языка во время и после приступа у жены не было, как не было и послеобморочной спутанности сознания. Сказал еще, что несколько лет назад, когда у нее свело икроножную мышцу, она точно так же теряла сознание.
После обследования пациенте поставили диагноз: сосудистый обморок, спровоцированный болью.
Второй случай. Пенсионер Даниил Ильич в последние месяцы падал в обморок даже несколько раз. Все начиналось со звона в ушах, и потом он на секунды отключался. Тут надо сказать и о прошлом «опыте» мужчины: два инфаркта, один инсульт.
После последнего обморока больного госпитализировали. У него был очень редкий пульс. Пациента уложили на койку, а вскоре он пробормотал медсестре: «Я ухожу…» На ЭКГ-мониторе в тот момент была долгая пауза — отсутствие сокращений сердца… Сейчас Даниил Ильич живет с водителем ритма — электрокардиостимулятором, который обеспечивает ему пульс нужной частоты.
Людей с обмороками не так и мало. И часто врачи в замешательстве: необъяснимые потери сознания. Могут, например, списать на трудноизлечимую эпилепсию. Тогда, увы, больные лечатся с неверным диагнозом. Очень часто таким диагнозом страдают дети.
У 12-летнего Никиты с пяти лет частые обмороки. Все это время он наблюдался у неврологов как эпилептик. Получал противосудорожные препараты, все большими и большими дозами. Без эффекта. При плановом медосмотре электрокардиограмма ребенка привлекла внимание аритмологов. Оказалось, эпилепсия тут ни при чем. Причина — в электрической аномалии в сердце. А проявляется она так: сердце иногда полностью останавливается, обычно после «залпов» быстрого, до 200 ударов в минуту, пульса. Теперь Никите помогает имплантированный кардиовертер-дефибриллятор. Прибор распознает опасные аритмии и тут же прерывает их, не давая сердцу «захлебнуться» в патологическом ритме.
Итак, обморок. Все знают, что это такое, но не все знают, почему так происходит. Потому что мозг вдруг не получает достаточно крови и кислорода. Почти у 50 % взрослых хотя бы раз в жизни случался обморок (кстати, его медицинский термин — синкоп). Вообще, из всех пациентов, обращающихся за неотложной помощью, больше 3 % — те, кто страдает синкопальными состояниями. Конечно, случаются обмороки и у почти здоровых людей. Провоцируются они, например, сильным испугом, болью, духотой, переутомлением, нагрузками. Но есть и куда более серьезные «провокаторы». В 10 % случаев за обмороками скрываются болезни сердца: кардиомиопатия, миокардит, врожденный порок сердца, а еще так называемые первичные электрические болезни сердца, при которых без явных признаков поражения сердечной мышцы может развиться жизнеугрожающая аритмия, говорит хирург, аритмолог, кардиолог 9-й клинической больницы Минска Сергей Моисеенко (на снимке).
Уровень смертности при обмороках сердечного происхождения достигает 10 % (более половины их связано с аритмией). В случае невыясненных причин синкопальных состояний смертность — 36,6 %.
Пациенты после обморока госпитализируются с самыми разными диагнозами. Определить истинные причины случившегося, утверждают доктора, порой непросто даже после тщательнейшего обследования. И в 25 % случаев эти причины остаются, увы, так и невыясненными, а пациент продолжает при этом сильно рисковать. Рискует, например, развить жизнеугрожающую аритмию, что может закончиться синдромом внезапной смерти. Или получить рецидивы пусть и менее фатальных, но тоже опасных обмороков. Наконец, при потере сознания можно попросту травмироваться. Упал, очнулся — разбитая голова. Или же представьте: человек «нырнул» в обморок прямо на рабочем месте, а работа его связана с высотой или движущимися механизмами...
Как видно, обмороки — проблема серьезная. А раз есть проблема — должно быть и решение, то есть своевременная диагностика и выбор правильной терапии этого опасного явления.
— Создать центр обморочных состояний — эту идею я вынашиваю несколько лет. В России, например, подобное учреждение работает уже давно, — рассказывает Сергей Моисеенко. — Есть идеи организовать такой центр на базе 9-й больницы или Минского консультационно-диагностического центра. Планируется привлечь специалистов, диагностические службы и оборудование из разных клиник. Пока в стране нет отдельных специалистов, занимающихся именно обмороками, а в кадровом реестре нет и такой специальности, как синкополог.
Даже после полного осмотра пациенту центра, если понадобится, назначат дополнительные исследования. То есть врачи будут делать все, чтобы определить-таки истинную причину болезни. А в случаях, когда в короткие сроки это сделать все же не удастся, пациента внесут в специальную базу данных, он будет регулярно наблюдаться специалистами до тех пор, пока не определят природу его синкопальных эпизодов. Ни один не уйдет после обследования, не получив ответов на свои вопросы, подчеркивает Сергей Моисеенко.
Сейчас создается виртуальный прототип центра. Он соберет внушительную библиотеку материалов, посвященных проблеме обмороков. Люди смогут бесплатно проконсультироваться онлайн, расшифровать ЭКГ и получить разную информацию о своем сердечно-сосудистом здоровье.
